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Hommages à Messieurs Pierre VERLYNDE et Paul VAN GHELUWE, Magistrats-assesseurs SEANCE D'ACCUEIL DU 15 NOVEMBRE 2008 Promotion "Professeur Joseph FARBER" - 2008 DEVOIR DE LOYAUTE OU DROIT AU SILENCE ? (Mr P. VAN GHELUWE) LE DON D'ORGANE (Dr J. MALAISE) REFLEXIONS SUR LA COMMERCIALISATION DE LA MEDECINE ET L'OPPORTUNITE D'UNE SOCIETE PROFESSIONNELLE POUR EXERCER LA MEDECINE (Dr J. MACHIELS) LE DROIT D'ACCES AU DOSSIER PATIENT (Pr G. CORNU) DEONTOLOGIE ET SCIENCE (Dr M. STAROUKINE) LA LOI DU 15 MAI 2007 : INDEMNISATION DES DOMMAGES RESULTANT DES SOINS DE SANTE (Mme A.-S. STURBOIS) THEMIS ET ASCLEPIOS (Mr P. VERLYNDE) POURQUOI UN CONSEIL D'APPEL ? (Pr J.-L. MICHAUX) L'EUTHANASIE : BILAN ACTUEL ET ASPECTS DEONTOLOGIQUES (Dr J. NOTERMAN) IN MEMORIAM : DOCTEUR MARCEL REMION COMPTES ANNUELS – EXERCICE 2007
COMPOSITION DU CONSEIL DU BRABANT D'EXPRESSION FRANCAISE Si la composition et l'organisation d'un Conseil provincial se basent sur les résultats des élections et les textes légaux, il n'en reste pas moins vrai que le Conseil, lui-même, peut s'organiser et proposer à ses membres des services. Voici une liste non exhaustive qui peut être utile au lecteur.
Je profite de cette occasion pour rappeler que le rôle du Conseil de l'Ordre est de préserver l'ensemble des principes, des règles et des usages que tout médecin doit observer et dont il doit s'inspirer dans l'exercice de sa profession. Dans cet objectif, notre Conseil est à la disposition et à l'écoute des médecins inscrits à son Tableau pour répondre aux aléas, hésitations, questions/problèmes qu'ils rencontrent dans leur vie professionnelle. Enfin, le bulletin est le moyen de partager avec tous les membres inscrits à notre Tableau les moments importants de la vie du Conseil de l'Ordre du Brabant comme, notamment, l'hommage rendu à nos deux magistrats-assesseurs, Messieurs Pierre VERLYNDE et Paul VAN GHELUWE, pour marquer la clôture de leur mandat respectif. Leurs activités au sein de l'Ordre n'ont eu d'autre but que d'essayer d'entretenir, entre tous les médecins inscrits au Tableau de l'Ordre, une plus grande cohésion tout en reflétant une certaine image de notre profession, image attachée aux valeurs essentielles de la médecine et à son indépendance. Les sujets traités dans cette revue ont différents objets :
Lors de la séance d'accueil des jeunes promus, il est apparu important à notre Conseil d'honorer la mémoire d'un de ses membres d'exception, le Professeur Joseph FARBER. A cette occasion, les carrières des médecins fêtant leurs 50 et 60 ans de diplôme ont été mises en valeur comme référence Pour terminer, afin d'optimaliser le dialogue et l'échange d'informations avec ses membres, notre Conseil rappelle l'existence de son site Internet http://www.ombf.be. Ce site permet aux médecins d'accéder facilement et rapidement aux renseignements pratiques concernant l'organisation de leurs activités : les références au Code de déontologie médicale ou à la législation belge, les modalités d'inscription, de transfert ou d'omission, la dispersion des activités, la modification de certaines coordonnées ou la conformité déontologique des statuts et des contrats. Nous espérons que la lecture de ces textes répondra à l'attente des médecins inscrits à notre Tableau.
SEANCE ACADEMIQUE DU 4 OCTOBRE 2008
Témoignage du Conseil national, par Monsieur Denis HOLSTERS, Président du Conseil national de l'Ordre des médecins Chers Confrères juristes Pierre VERLYNDE et Paul VAN GHELUWE, Etant donné la grande estime que je vous porte, je suis très honoré de l'opportunité qui m'est donnée d'être présent, avec mon épouse, et de pouvoir m'adresser à vous. La réunion du Conseil national, inscrite à mon agenda, aurait pu constituer un empêchement, mais elle a cédé le pas, du moins en partie, à cette occasion particulière. Votre activité ordinale a débuté pour l'un en janvier 1989 – quelques mois avant moi – et pour l'autre en avril 1990 – quelques mois après moi. Depuis tout ce temps, vous avez apporté votre pierre, ou plutôt beaucoup de pierres, au bon fonctionnement de l'Ordre des médecins, en particulier du Conseil provincial du Brabant d'expression française. Nous, juristes, demeurons convaincus que nous sommes nécessaires, et pour ainsi dire indispensables, à ce bon fonctionnement, sans forcément occuper des fonctions dirigeantes mais, en tout cas, en tant que collaborateurs. Ceci d'autant plus au vu de l'absence d'un rapport hiérarchique légal entre les différents organes de l'Ordre des médecins. Cette absence de rapport hiérarchique fait dépendre la santé et le fonctionnement de l'Ordre de l'acceptation volontaire par chacun d'un lien, quasi familial, que l'autonomie ne trouble pas excessivement. Cette famille est un tout sur lequel repose une politique cohérente à tous les niveaux. Il n'est nul besoin d'expliquer la fonction de support qui fut et sera officiellement encore la vôtre pour quelque temps. Vous avez rempli votre mission de façon optimale : j'ai pu le constater et l'apprécier par ouï-dire mais aussi par moi-même. Personne n'est irremplaçable et le dicton veut que les cimetières soient remplis de gens indispensables. Mais tout un chacun n'est pas aussi aisément remplaçable. Et dans la période actuelle de nominations et de reconductions des assesseurs des Conseils provinciaux, votre départ en particulier place votre Conseil provincial devant un sérieux problème… Cela ne m'empêche évidemment pas de vous adresser mes profonds remerciements pour le passé et de vous souhaiter tout le meilleur pour votre vie "après l'Ordre" et ce, au nom également du Conseil national de l'Ordre des médecins et de son Bureau. Vous ne serez pas oubliés et vous prendrez votre place dans l'album des souvenirs. En ce qui me concerne, ma porte vous sera toujours ouverte et je suis persuadé qu'il en ira et restera de même chez beaucoup d'autres. Amis VERLYNDE et VAN GHELUWE, que l'avenir vous soit favorable.
Remerciements, par le Professeur Guy CORNU, Président du Conseil provincial de l'Ordre des médecins du Brabant d'expression française Messieurs les Présidents effectif et suppléant du Conseil national de l'Ordre,
Vos engagements respectifs à l'Ordre des médecins comme magistrats-assesseurs, il y a quasi une vingtaine d'années, ont permis à tous les membres de ce Conseil de découvrir la richesse de vos personnalités. 19 ans et 18 ans d'activité au sein de ce Conseil, c'est plusieurs pages de notre Conseil qui s'achèvent aujourd'hui. Cependant, ce n'est pas tant la longévité de vos carrières à l'Ordre qu'il faut souligner, que la qualité de vos travaux et la profonde estime que vous avez acquise auprès des médecins membres du Conseil. Votre mission consistait à conseiller, guider les membres du Conseil, dans le respect et la conformité des procédures ordinales et le maintien de la déontologie médicale. La dimension de vos interventions était nettement plus étendue. Lorsque Pierre VERLYNDE prenait la parole en réunion du Conseil, c'était la parole du sage, de l'homme d'expérience qui s'exprimait. Il était la mémoire et le garant de la probité ordinale. C'était un homme qui avait le sens des responsabilités, toujours joignable et disponible, il apportait une réponse juridique claire et structurée à chaque problématique rencontrée. Paul VAN GHELUWE, magistrat pénaliste, avait la qualité de distinguer l'erreur excusable de l'infraction déontologique. Dans les commissions d'enquêtes, il avait la perspicacité nécessaire pour poser les questions incisives, levant le doute et découvrant la vérité. Il accompagnait les membres avec compétence, leur permettant de mener leur action conformément aux principes du droit disciplinaire. Messieurs les magistrats, oserais-je dire en toute simplicité le plaisir que tous les Présidents de ce Conseil, à mon instar, ont eu à œuvrer à vos côtés, pendant leurs années de présidence. L'Ordre des médecins, responsable de la qualité de la médecine, imprégné d'un esprit éminemment humanitaire, veille à adapter sa déontologie aux nécessités de la profession en constante évolution scientifique, technique, économique et sociale. L'Ordre se doit d'assurer ainsi, auprès de tous les médecins inscrits à son Tableau, une information pertinente concernant la qualité des soins et le respect des droits des patients. Vous connaissiez, Messieurs les Magistrats, parfaitement cet enjeu. Vous en saviez l'importance. Vous avez soutenu cette action ordinale avec la plus grande fidélité. L'existence et la conception des Ordres des professions libérales ne font pas l'unanimité dans notre société et font l'objet de réflexions politiques pour des éventuelles réformes qui ne nous paraissent pas toujours appropriées. Afin de pallier à ces difficultés, vous nous avez apporté votre précieux concours à nous, médecins, pour adapter notre organisation ordinale à la société actuelle, pour mieux définir notre attitude déontologique face aux nombreux problèmes éthiques, pour maintenir un climat de confiance et d'écoute vis-à-vis des membres de notre communauté médicale de Bruxelles et du Brabant wallon. Permettez-moi d'évoquer vos efforts soutenus pour donner à chaque membre du Conseil une formation, une sensibilisation aux outils juridiques. Je citerai ces réunions, véritables fers de lance des recyclages organisés par Monsieur P. VERLYNDE, en collaboration avec Monsieur P. VAN GHELUWE, pour familiariser les membres du Conseil avec les règles de procédure et leur permettre de répondre au mieux à leurs obligations ordinales et déontologiques. Je rappellerai vos écrits réguliers dans le bulletin de l'Ordre, tels que
sans oublier vos communications à chaque réunion du Bureau ou du Conseil.
Chers Monsieur VERLYNDE, cher Monsieur VAN GHELUWE, Vos activités n'ont eu d'autre but que d'essayer d'entretenir, entre tous les médecins inscrits au Tableau de l'Ordre, une plus grande cohésion tout en reflétant une certaine image de notre profession, image attachée aux valeurs essentielles de la médecine et à son indépendance. Tous les présidents de ce Conseil ont trouvé auprès de vous, Messieurs les Magistrats, non seulement les encouragements mais surtout une aide précieuse et, sans trahir la confidentialité des échanges, je crois pouvoir dire qu'il y eut, entre les présidents et vous, davantage qu'un simple courant d'estime. Discrets l'un comme l'autre sur leur vie privée, l'attachement que Monsieur VERLYNDE porte à son épouse est une évidence. Le mot "famille" a, chez Monsieur VAN GHELUWE, toute son importance. Tout en assumant avec compétence, disponibilité, vos fonctions de magistrats-assesseurs, vous étiez tous les deux très sensibles à l'harmonie de votre cadre de vie de famille, leur imposant néanmoins parfois, souvent, des horaires fastidieux, des absences prolongées. Aussi, je ne puis conclure mon intervention sans m'adresser à vos épouses respectives, chère Madame VERLYNDE, chère Madame VAN GHELUWE, pour les remercier d'avoir accepté que leur mari partage leur vie avec la nôtre. Je ne peux que les louer de vous avoir soutenus par leur affection et encouragés par leur compréhension. Je tiens à leur manifester aujourd'hui toute notre gratitude et notre sincère affection.
SEANCE D'ACCUEIL DU 15 NOVEMBRE 2008 Professeur Joseph FARBER
Diplômé docteur en médecine en 1950, Joseph FARBER a suivi, pendant cinq années, un cycle de spécialisation en Grande-Bretagne, aux Etats-Unis et en France pour entamer, à Bruxelles, une carrière éminente de gastro-entérologue. Sa vie a été consacrée à la médecine, à la défense de la profession médicale et au développement d'un climat d'entente entre médecins, tout comme entre médecins et responsables politiques. Il partageait son amour de la médecine avec son épouse, Françoise SODY, la première pédiatre formée en Belgique. Tous deux ont transmis leur idéal à leurs filles : Homme de dialogue, il a largement contribué à résoudre de nombreux problèmes avec cette discrétion qu'il savait attacher aux choses importantes. Joseph FARBER jouissait d'une autorité naturelle. Il se distinguait par son courage. Son intelligence, sa culture, sa mémoire et son aptitude extraordinaire à s'exprimer par la parole ou l'écrit, en faisaient un homme respecté de tous. Mais, plus que le médecin, c'est le malade qui a toujours été au centre de ses préoccupations. Le concept de cette relation médecin-malade, énoncé il y a plus de 2.000 ans par Hippocrate, explicité, approfondi et vécu par des générations de médecins sans qu'ils n'aient pu en épuiser tous les aspects et sans en cerner l'éthique fondamentale, ce concept fut la préoccupation essentielle de ce médecin. Cette sensibilité à l'humain était une traduction de sa grande sensibilité personnelle qu'il cachait souvent sous un ton bourru ou, parfois, une certaine verdeur d'expression. Sa préoccupation de l'homme malade était toujours à l'avant-plan dans ses interventions, que ce soit au Conseil provincial ou au Conseil national. En 1971 et pendant de très nombreuses années, Joseph FARBER siégea au Conseil national comme délégué du Conseil du Brabant. Par la suite, il y représentera son université qui l'avait chargé du cours de déontologie médicale. Sa réputation en matière de déontologie l'a aussi amené à la présidence de la Commission d'éthique de l'Association Médicale Mondiale, puis à la présidence de l'Association elle-même. Il fut, de fait, le grand inspirateur et le réalisateur de notre Code de déontologie (1975) reconnu par l'AMM, ainsi que du Guide européen d'éthique médicale. Ses interventions n'ont eu d'autre objet que de promouvoir la pratique d'une morale médicale destinée à garantir les meilleurs soins que l'homme puisse apporter à son frère malade. La tradition hippocratique nous enseigne les quatre principes éthiques fondamentaux de la relation médecin-malade soit : la liberté du médecin, la liberté du malade, le respect de la personne, le respect de la vie. Le colloque singulier est cimenté, en outre, par le secret médical. Notre Code de déontologie, à la réalisation duquel Joseph FARBER a largement contribué, détaille les applications de ces principes aux cas concrets de la vie professionnelle. Ce Code ne peut cependant tout prévoir et laisse une grande liberté de conscience. Les principes qui inspirent la déontologie sont ceux de l'éthique médicale fondamentale et restent, à tout instant, les guides et les moteurs de la décision médicale au quotidien. Joseph FARBER y a apporté les enseignements de sa profonde connaissance des hommes, malades et médecins, et a défendu en toutes circonstances l'honneur et la dignité du médecin. Il a su, en temps utile, attirer l'attention de ses confrères sur l'une des caractéristiques de l'évolution de la médecine au cours de ce siècle, à savoir : l'élargissement de plus en plus marqué du nombre de participants à l'acte et à la décision médicale, même si le dialogue médecin-malade reste et doit rester, par essence, réservé à ces deux seuls acteurs. La pluridisciplinarité est devenue une réalité quotidienne et la collaboration a évolué, au fil des ans, d'un modèle hiérarchique vers un modèle de concertation ayant le souci et l'intérêt du patient comme objectifs communs. Joseph FARBER, de par son exigence intellectuelle, son sens de la justice, sa capacité à transmettre une motivation, a profondément marqué les générations passées et actuelles du partage de cette responsabilité dans la relation médecin-malade. Puisse la génération montante 2008 conserver dans son cœur et traduire dans ses actes ce message et cet exemple. C'est dans cette perspective que le Conseil provincial de l'Ordre des médecins du Brabant d'expression française a souhaité accueillir et appeler la promotion 2008 "Promotion Professeur Joseph FARBER".
DEVOIR DE LOYAUTE OU DROIT AU SILENCE ? Mr P. VAN GHELUWE L'article 69 al. 1er du Code de déontologie médicale précise que « le médecin qui comparaît comme inculpé devant le Conseil de l'Ordre ne peut invoquer le secret professionnel, il lui doit l'entière vérité… ». Bien qu'il n'ait pas à ce jour reçu force obligatoire, ce Code de déontologie constitue le recueil des usages professionnels et, comme tel, s'impose à tous les médecins. Nous nous attacherons brièvement à analyser les implications de cette obligation de sincérité qui déroge au droit commun. Dans notre système judiciaire, celui qui est accusé d'un acte délictueux est présumé innocent jusqu'à ce que sa culpabilité ait été légalement établie. Le médecin interpellé par les autorités judiciaires bénéficie évidemment de cette présomption d'innocence. Ici s'arrête le parallèle qui peut être tracé entre le droit commun et le droit ordinal. En effet, toute personne poursuivie devant une juridiction pénale a le droit d'organiser sa défense comme elle l'entend. Elle peut refuser de répondre aux questions qui lui sont posées et elle a même le droit au mensonge. Le « droit au silence » a été défini par le Pacte international relatif aux droits civils et politiques de New York du 19 décembre 1966 qui, en son article 14.3.g, stipule que « toute personne accusée d'une infraction pénale a droit à ne pas être forcée de témoigner contre elle-même ou de s'avouer coupable ». Il a été consacré par la jurisprudence de la Cour Européenne des Droits de l'Homme. Le droit au silence prohibe l'audition sous serment d'un inculpé ou d'un prévenu, fût-ce à sa propre demande, dans le cadre de sa propre cause ou celle de toute autre personne qui serait ainsi contrainte de s'accuser. Il n'en est pas de même pour le médecin qui, invité à fournir des explications aux autorités ordinales, doit le faire avec loyauté et avec une franchise sans réserve. Remarquons d'emblée que le médecin interpellé par les autorités ordinales ne se verra jamais reprocher une infraction pénale (champ d'application de Pacte de New York), mais bien un éventuel manquement aux règles déontologiques, même si ce manquement peut en lui-même être constitutif d'infraction (par exemple : la commission d'un faux en écriture, d'une escroquerie ou la perpétration d'un meurtre). En ce cas, la juridiction pénale aura à connaître de l'infraction déclarée établie, tandis que les autorités ordinales ne sanctionneront que l'atteinte à l'honneur et à la dignité de la profession médicale. Le devoir de loyauté consacré par les usages implique que manquerait gravement à ses devoirs envers son Ordre, le médecin qui - interpellé par le Bureau ou questionné par une commission d'instruction - lui ferait des déclarations inexactes ou incomplètes pour l'induire en erreur. Il en serait de même s'il leur remettait un dossier incomplet. Le médecin, interrogé sur l'existence ou la non-existence de faits matériels, doit répondre avec une totale franchise aux autorités de l'Ordre, qu'il s'agisse du Président, du Bureau ou d'une commission instituée en vue d'enquêter sur les faits. Il serait léger de s'indigner de cette obligation de franchise imposée au médecin (tout comme à l'avocat du reste) : les règles déontologiques répondent à une finalité bien particulière. L'Ordre professionnel poursuit un but d'intérêt général, en l'espèce la protection des patients par l'exercice d'une médecine de qualité. Il organise en même temps les relations harmonieuses entre ses membres. La mission de l'Ordre ne peut être accomplie qu'au prix d'une telle obligation de loyauté. La justice ordinale, qui ne dispose d'aucun des pouvoirs du juge d'instruction (recours à des enquêteurs, droit de perquisition, techniques spéciales, police scientifique, etc.), ne peut s'exercer que sur base des réponses du médecin interpellé, sur l'examen des pièces qui lui sont soumises et sur les déclarations éventuelles de témoins. Admettre le droit au mensonge du médecin, dans l'exercice de sa profession, aboutirait à ruiner toute sa crédibilité et celle de l'Ordre. La dignité de l'Ordre pouvant être mise en cause chaque fois qu'un de ses membres fait l'objet de poursuites judiciaires susceptibles de porter atteinte à son honneur, ce médecin est tenu d'en avertir au plus tôt le Président de son Ordre provincial et de lui fournir les indications les plus complètes sur les circonstances de la cause. En aucune mesure le médecin ne pourra se retrancher derrière son secret professionnel pour refuser de répondre aux autorités ordinales. Celles-ci sont, en effet, les garantes du secret professionnel en même temps qu'elles sont tenues à pareil secret à l'égard des tiers.
Dr J. MALAISE C'est un vaste sujet qui nous concerne tous, que ce soit en tant que futur donneur, futur receveur ou, plus particulièrement, prestataire de soins. Les organes à transplanter sont non seulement les reins, le foie, le cœur, le pancréas, les poumons, mais également les tissus tels que la peau, les os, les tendons, le cartilage, la moelle osseuse et parfois les tissus composites, tels un membre ou un visage. Chacun de ces organes ou tissus ont des critères de transplantabilité et donc de prélèvement différents et, de plus, ces critères sont adaptables en fonction du receveur. Dans la suite de ce texte et pour la fluidité de la lecture, le terme « organe » recouvrera tant les organes vascularisés que les organes dévascularisés et les tissus. Seul le don de sang, qui relève d'une toute autre problématique, n'est pas inclus. Quant aux donneurs, il faut faire la distinction entre deux catégories : donneurs vivants et donneurs décédés. Parmi ces derniers, les donneurs en mort cérébrale sont aussi à différencier des donneurs en mort cardiaque. Enfin, quatre catégories ont été décrites pour les donneurs en mort cardiaque. La transplantation donne actuellement de bons résultats. Le succès croissant entraîne, par la multiplication des indications et la diminution des contre-indications, une pénurie progressive d'organes. D'autant que du côté des donneurs, la moyenne d'âge augmente et si les co-morbidités ne sont plus des contre-indications absolues au don d'organe, la sélection de certains organes chez ce type de donneurs peut être amoindrie. De ce problème de pénurie découlent des préoccupations éthiques. Parmi les sujets importants, citons le consentement éclairé du donneur vivant, lié familialement ou émotionnellement ou totalement inconnu. Pour ce qui concerne les donneurs décédés, pensons à l'accord du donneur avant son décès, l'accord de la famille et parfois même, l'accord du receveur. La loi belge du 13 juin 1986 relative au prélèvement et à la transplantation d'organes, énonce que « des organes, des tissus et des cellules peuvent être prélevés sur le corps excepté s'il est établi qu'une opposition a été exprimée contre un prélèvement ». Cette loi fonde le don d'organe sur le consentement implicite. Tout résident qui séjourne depuis plus de six mois en Belgique est réputé être d'accord de subir un prélèvement d'organe après son décès (à cet égard, il doit être précisé que la loi n'a, avec bon sens, pas défini la mort ; elle laisse ce soin à trois médecins qui doivent se fonder sur l'état le plus récent de la science pour constater le décès). Toute personne a le droit de faire valoir sa volonté expresse, que ce soit en faveur du don d'organe ou contre, information qui sera reprise au registre national. Les documents nécessaires à cette déclaration sont disponibles à l'administration communale. Il est à noter que pour les mineurs d'âge ou assimilés, le consentement explicite des deux parents est nécessaire pour réaliser un prélèvement d'organe. L'opposition ou le consentement des représentants au prélèvement cesse de produire ses effets lorsque le mineur atteint l'âge de la majorité. En cas d'absence de volonté claire quant au don d'organe, les membres de la famille peuvent exprimer les intentions du défunt par rapport à cette problématique. Or il est parfois très difficile, voire impossible, pour les proches d'un parent décédé de s'exprimer sur la volonté du défunt. Pour pallier la pénurie, diverses initiatives ont été mises sur pied. Des campagnes d'information sont mises en oeuvre par les pouvoirs publics, que ce soit au niveau national, régional, communautaire ou communal. Des initiatives locales sont élaborées par des membres des équipes de prélèvement, des familles de donneurs ou des receveurs. Quelle est la place de la communauté médicale dans cette problématique ? Certainement de susciter la réflexion et la prise de conscience des implications du don d'organe chez ses patients bien portants ou non et éventuellement de les aider à se positionner en leur donnant l'information qui leur manque. Il ne s'agit pas pour autant de faire du prosélytisme. Les idées fausses et les légendes urbaines sont autant de facteurs défavorables à la transplantation et au prélèvement d'organe. Combattre la désinformation est l'un des buts à poursuivre. Il est impératif que chacun se positionne et qu'il informe ses proches de ses intentions face au don d'organe. En général, la majorité des gens est favorable au don d'organe. Mais, lorsqu'un décès survient dans une famille, sous le choc, ces mêmes personnes refusent souvent d'entrer dans cette démarche et éprouvent parfois des remords quelques temps après. Plusieurs sites sont accessibles via Internet et peuvent répondre aux questions tant des patients que des professionnels de la santé. Parmi ceux-ci, retenons Les différents centres de transplantation peuvent également répondre à vos questions spécifiques, ainsi qu'à celles de vos patients, et organiser avec vous des séances d'information à destination des médecins, professionnels de la santé ou public général. Pour choisir, il faut savoir.
REFLEXION SUR LA COMMERCIALISATION DE LA MEDECINE ET Dr J. MACHIELS Un des seuls chapitres du Code de déontologie qui fut peu modifié au cours du temps est celui qui décrit les devoirs généraux des médecins et, particulièrement, son article 10 : « L'art médical ne peut en aucun cas ni d'aucune façon être pratiqué comme un commerce. » Bien avant la rédaction du Code, les discussions parlementaires qui précédèrent la constitution de l'Ordre des médecins en 1938, étaient d'avis que : « la lutte contre la commercialisation était une des missions essentielles de l'Ordre. »
Et pourtant, le sujet reste complexe car la pratique médicale estimée être traditionnellement un art et un service, est aussi une science dont les applications multiples et variées deviennent, qu'on le veuille ou non, des produits de consommation auxquels chacun a droit, voire… – en osant provoquer les mots et sabouler ainsi la déontologie – une « marchandise-médecine » que l'on peut vendre ou acheter. Par ailleurs, pour faire face à leurs devoirs et à la complexité de la médecine, les médecins judicieusement s'organisent : ils s'associent entre eux ou avec des tiers, créent des établissements de soins, des sociétés, etc. Pour le médecin en société ou en association professionnelle, il s'agit, entre autres, de diriger une « entreprise » avec une « personnalité juridique » qui a à voir avec la médecine… Mais aussi – en étant caricatural et partiel – comment être performant ? Comment retirer un revenu maximal ? Comment distribuer les bénéfices ? Comment investir ? Comment réduire et gérer les dépenses ? Comment bénéficier de tous les avantages fiscaux... et courir le moindre risque… ? Et la question est posée : la médecine, produit de consommation, est-elle encore compatible avec l'art dit « médical » – un service au bonheur de l'homme ? L'indépendance du médecin, nécessaire au talent, à l'innovation, à la responsabilité, n'est-elle pas compromise, n'en paie-t-elle pas le prix ? Cette indépendance, qui est de n'appartenir à personne et d'appartenir à tout le monde, comment la garantir dans l'apparente contradiction des intérêts ? Cette responsabilité médicale qui reste, en théorie, illimitée et personnelle, comment l'assumer dans un environnement où le talent suprême des acteurs de la société est d'éviter toute responsabilité personnelle ? Si la médecine devient - comme d'autres fonctions aussi respectables que la politique - un simple produit de consommation, ne nous étonnons pas qu'elle soit un produit publicitaire ; produit manipulé par les idéologies, les charlatans et autres vendeurs de bonheur à la frime… On touche à ces hautes ambitions qui font oublier les seuls engagements et combats qui en vaillent la peine : ceux entrepris pour l'homme qu'il faut sauvegarder. Cela n'empêche pas de considérer qu'il apparaît normal, légitime et opportun que les médecins s'associent et élaborent des sociétés professionnelles. En exemple, comme pour assurer en quelque sorte l'exercice de l'art et singulièrement bénéficier d'avantages fiscaux, les médecins conçoivent des sociétés civiles professionnelles empruntant la forme d'une société commerciale. (Pour mémoire : la société exerce elle-même l'activité professionnelle via ses organes ; les titulaires de la profession posent des actes civils et non des actes commerciaux – subtilités énumérées d'ailleurs dans la loi – la « forme commerciale » avec personnalité juridique est susceptible de faire bénéficier d'avantages fiscaux). Et la déontologie dans tout cela ? On ajuste les règles pour les médecins comme on adapte les lois en fonction des citoyens… L'application un peu stricte des lois ferait d'ailleurs crier à la tyrannie… Quoi de plus dérisoire que ces mots : « la mise en vigueur » d'une loi ? Si la déontologie ne peut remplacer, heureusement, la ferveur et la conscience des médecins, les règles de la déontologie ne sont pas là pour dicter, avaliser, proposer, organiser les formes de sociétés ou d'associations, préciser leurs objets, leurs fonctionnements ou leurs statuts ; les règles de déontologie, elles, énoncent certaines conditions susceptibles de garantir la « bonne pratique » de la profession médicale… Les sociétés qui par essence sont des sociétés commerciales, dans leurs règles de fonctionnement ou la distance qu'elles créent entre la personne juridique abstraite et les associés (Société Anonyme), ou encore dans le rôle qu'elles donnent à certains associés (Société en commandite simple ou par actions), ne sont en principe pas admises comme société professionnelle de médecins. Si on exclut ces sociétés par essence commerciales, toute forme de sociétés (S.P.R.L., A.S.B.L., S.A., S.N.C. (société en nom collectif), S.C.R.L. (société coopérative), G.I.E. (groupement d'intérêt économique), etc.) ou de conventions peut être envisagée à condition que les médecins, titulaires de la profession, soient inscrits à l'Ordre et respectent la déontologie médicale qui prévoit, entre autres, que seuls les médecins compétents peuvent pratiquer la médecine dans l'intérêt des patients en observant leurs droits (libre choix, secret, respect des personnes, tolérance, qualité, continuité, information…), excluant toute forme de commercialisation, de collusion, de dichotomie… Les dispositions du Code de déontologie ne peuvent aller que dans ce sens. Une des difficultés est d'apprécier, avec nuance, la subtile distinction entre des actes civils et de service comme les actes médicaux et – des actes commerciaux. Cela d'autant plus que les sociétés professionnelles, tout en conservant leur nature civile, peuvent prendre une certaine forme commerciale et que l'arrangement des mots peut occasionner, voire être complice de confusions et même de suspicions. Cette distance entre services et affaires, objets souvent confondus, conditionne cependant la qualité de la médecine et son indépendance – sa liberté. Cette nuance est parfois bien difficile à discerner comme certaines beautés indéfinissables que seuls les artistes remarquent et qu'ils nous rendent à voir et à apprécier. Seul l'art peut nous sauver de cette absurdité. Vous estimez, comme moi, que certaines œuvres d'art méritent d'être « encadrées » avec ravissement, mais vous conviendrez aussi que de nombreux « encadrements » embellissent ou dissimulent l'apparence de reproductions médiocres, parfois de faux et même donnent une certaine nostalgie aux reflets irréels renvoyés par votre miroir.
LE DROIT D'ACCES AU DOSSIER PATIENT Prof. G. CORNU Toute personne qui consulte un médecin est en droit de recevoir une information complète sur son état de santé ou sa maladie, sur les explorations qui lui seront faites et sur les traitements proposés et existants. Ce droit a comme corollaire le droit permanent d'accéder au dossier personnel contenant toutes ces informations (résultats d'examens, comptes rendus d'hospitalisations, courriers échangés par les médecins) et d'en recevoir une copie. Il ne peut y avoir d'information ou de consentement éclairé si le patient n'a pas accès au dossier contenant tous les éléments recueillis sur sa santé par le ou les médecins qui l'ont suivi. Le droit de consultation Les droits du patient ont été clarifiés par la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. Parmi ceux-ci, le droit à un dossier soigneusement tenu à jour, conservé en lieu sûr, et accessible au patient est établi. L'article 9 § 2 de la loi relative aux droits du patient prévoit que le patient a droit à la consultation du dossier le concernant. Il ressort de la loi que le patient doit adresser sa demande de consultation de son dossier au praticien professionnel qui l'a constitué. Il est donné suite, dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 15 jours, à la demande du patient visant à consulter son dossier. Les annotations personnelles d'un praticien professionnel et les données concernant des tiers n'entrent pas dans le cadre de ce droit de consultation. A sa demande, le patient peut se faire assister par une personne de confiance désignée par lui ou exercer son droit de consultation par l'entremise de celle-ci. Si cette personne est un praticien professionnel, elle consulte également les annotations personnelles. Le droit de consultation trouve également sa source dans la prolongation de la protection de la vie privée par laquelle chacun a le droit de prendre connaissance des données personnelles le concernant. L'article 10 de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée et au traitement des données à caractère personnel prévoit, en effet, que toute personne a le droit de prendre connaissance des données à caractère personnel la concernant et qui font l'objet d'un traitement. Par « données à caractère personnel », la loi entend toute information concernant une personne physique identifiée ou identifiable tandis que par « traitement », la loi vise toute opération ou ensemble d'opérations effectuées ou non à l'aide de procédés automatisés et appliquées à des données à caractère personnel, telles que la collecte, l'enregistrement, l'organisation, la conservation, l'adaptation ou la modification, l'extraction, la consultation, l'utilisation, la communication par transmission, diffusion ou toute autre forme de mise à disposition, le rapprochement ou l'interconnexion, ainsi que le verrouillage, l'effacement ou la destruction de données à caractère personnel. La notion de « dossier patient » Mais qu'entend-on exactement par l'expression « dossier patient » ? Cette notion n'est malheureusement pas définie par la loi relative aux droits du patient. La loi ne règle pas non plus les normes auxquelles le dossier patient doit répondre, entre autres sur le plan du contenu. Dans un avis du 16 février 2002, le Conseil national énumère les données devant figurer dans le dossier médical. Le Conseil national estime que le dossier doit contenir toutes les données importantes pour le diagnostic, la qualité et la continuité des soins. Toutes ces données, quelle que soit leur provenance, sont importantes non seulement pour la stratégie du traitement, mais aussi pour sa justification le cas échéant. Ceci s'applique tant à des données échangées entre praticiens professionnels, dans le cadre de la continuité et de la qualité des soins, qu'à des données fournies par des tiers. L'A.R. du 3 mai 1999 relatif au dossier médical hospitalier prévoit qu'un dossier médical est ouvert pour chaque patient. Combiné au dossier infirmier, ce dossier constitue le dossier du patient.
Le rapport de sortie est composé de deux parties :
La notion d'« annotations personnelles » et les données concernant les tiers Par « annotations personnelles », les travaux préparatoires de la loi entendent les notes du praticien professionnel dissimulées à des tiers et dont il n'a pas fait état aux autres membres de l'équipe de soins. Elles sont réservées à l'usage personnel du prestataire de soins. Cependant, à partir du moment où le praticien professionnel soumet ses notes personnelles à un collègue, elles perdent leur caractère personnel et ne peuvent donc plus être exclues du droit de consultation. La loi relative aux droits du patient prévoit très clairement que les données concernant des tiers n'entrent pas dans le cadre du droit de consultation. L'accès au dossier médical L'accès au dossier médical par le patient peut être considéré comme un accès direct puisque le patient consulte lui-même directement son dossier. Comme le souligne l'avis du Conseil national du 26 juillet 2003, le droit de consultation directe du dossier médical par le patient lui-même, s'inscrit dans le prolongement du devoir d'information. La loi relative aux droits du patient a cependant prévu d'autres hypothèses dans lesquelles la consultation du dossier médical doit ou peut avoir lieu d'une manière indirecte lorsque le patient consulte son dossier par l'entremise d'une autre personne. En effet, si le patient peut avoir accès à son dossier, la loi relative aux droits du patient prévoit également que d'autres personnes désignées par le patient peuvent, sous certaines conditions, avoir accès au dossier du patient, en l'occurrence :
La personne de confiance n'est pas nécessairement le représentant du patient. Les compétences de la personne de confiance et du représentant du patient font parfois l'objet de confusion. La personne de confiance ne peut intervenir que sur demande du patient capable d'exercer ses droits, conjointement avec lui ou en son nom ; le représentant (parent, tuteur, mandataire, époux…) n'intervient que si le patient n'est pas capable d'exercer ses droits. En outre, la loi n'accorde un rôle à la personne de confiance que dans l'exercice du droit à l'information et du droit à la consultation du dossier par le patient. Le représentant exerce, au nom du patient, en principe tous les droits qui lui sont accordés par la loi. Le rôle de la personne de confiance est déterminé par le patient. Soit elle assiste le patient pendant qu'il consulte son dossier et lui donne des explications quant à son contenu, soit elle est chargée par le patient de consulter seule le dossier, en lieu et place du patient. Le patient exerce alors son droit de consultation par l'entremise de la personne de confiance désignée. Le législateur n'a pas fixé les critères auxquels doit répondre la personne de confiance au moment de sa désignation, ce qui ne signifie toutefois pas que le praticien professionnel doive toujours accepter d'office le choix fait par le patient. Dans son avis du 16 février 2002, le Conseil national indique que la relation de confiance ne doit pas exister seulement entre le patient et la personne désignée mais doit pouvoir s'établir également entre cette personne et le praticien professionnel. On ne peut attendre d'un praticien professionnel qu'il fournisse des informations confidentielles à propos d'un patient à une personne en qui il n'a pas confiance. Dans ce cas, le médecin doit s'en entretenir avec son patient et, s'ils ne parviennent pas à un accord, cela peut constituer une raison pour le médecin de mettre un terme à la relation avec le patient. L'accès au dossier médical par un praticien professionnel désigné par le patient est également possible. La loi octroie, dans certains cas, une compétence exclusive de consultation du dossier à un praticien professionnel. Il s'agit de la consultation des annotations personnelles, de la consultation lorsque certaines informations ne sont pas divulguées au patient, de la consultation du dossier après le décès et de la consultation demandée par le représentant lorsque le médecin estime qu'il y a lieu de protéger la vie privée du patient. Le Conseil national estime que dans toutes ces situations concrètes définies par la loi, seuls des médecins peuvent être désignés comme praticiens professionnels pour consulter des dossiers médicaux. L'article 4 de la loi stipule d'ailleurs que le praticien professionnel doit respecter les dispositions de la loi dans les limites des compétences qui lui sont conférées par ou en vertu de la loi. Ces compétences sont décrites dans l'A.R. n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé. L'article 2, section 1, de cet A.R. précise qu'il est de la compétence exclusive des médecins d'examiner l'état de santé, de dépister des maladies et déficiences, d'établir le diagnostic et d'instaurer un traitement. Il est, dès lors, inopportun que des non-médecins donnent à leur mandant une seconde opinion sur l'état de santé, la maladie, le diagnostic ou le traitement d'un patient sur la base des pièces d'un dossier médical. Principes de l'exception thérapeutique Il peut arriver que le praticien professionnel, qui traite le patient, indique dans son dossier que certaines informations ne peuvent être communiquées au patient car elles risqueraient manifestement de causer un préjudice grave à la santé de ce dernier. Il s'agit du principe de l'exception thérapeutique prévue à l'article 7, section 4, de la loi relative aux droits du patient. Dans cette hypothèse exceptionnelle, le praticien professionnel doit recueillir l'avis d'un confrère et insérer une motivation écrite dans le dossier du patient. Si cette motivation est encore pertinente au moment où le patient demande d'accéder à son dossier, le praticien professionnel qui examine la demande d'accès de ce dernier devra indiquer au patient qu'il ne peut consulter son dossier que par l'intermédiaire d'un praticien professionnel désigné par le patient. Il reviendra alors à ce praticien d'évaluer quelles informations doivent ou non être fournies au patient. Ainsi, dans le cadre de l'obtention du consentement à une intervention chirurgicale dans le cas d'une obstruction intestinale, il peut être passé sous silence, sur base de l'exception thérapeutique, que la cause de l'obstruction est une affection maligne, mais non qu'une conséquence de l'intervention sera de vivre, du moins pour un temps, avec un anus artificiel. L'information ne peut être mensongère et l'absence d'information ne peut être motivée par le seul objectif d'obtenir l'adhésion du patient à un acte diagnostique ou thérapeutique. Le Conseil national, enfin, tient à attirer l'attention sur le fait que la loi énonce qu'il ne peut être recouru à l'exception thérapeutique qu'à titre exceptionnel et que ceci sera généralement le cas uniquement en présence d'affections pour lesquelles il n'existe aucune thérapie causale. Consultation après le décès Même après son décès, le patient a toujours le droit à la protection de sa vie privée et de son intimité. Par conséquent, peuvent seules avoir accès aux données à caractère personnel du patient décédé les personnes qui font preuve d'un intérêt permettant de préserver la vie privée du patient. Après le décès du patient, l'époux, le partenaire cohabitant légal, le partenaire ou les parents jusqu'au deuxième degré inclus ont, par l'intermédiaire du praticien professionnel désigné par le demandeur, le droit de consultation pour autant que leur demande soit suffisamment motivée et spécifiée et que le patient ne s'y soit pas opposé expressément de son vivant. Le praticien professionnel désigné consulte également les annotations personnelles. C'est pour cette raison que l'article 9, section 4, de la loi relative aux droits du patient prévoit que certaines personnes peuvent, sous certaines conditions très strictes, accéder au dossier du patient décédé. Le droit de consultation du dossier doit émaner de l'époux, du partenaire cohabitant légal et du partenaire ou des parents jusqu'au deuxième degré inclus. La demande d'une seule des personnes énumérées suffit et, le cas échéant, chaque demandeur a la faculté de désigner un praticien professionnel afin de consulter le dossier. La loi relative aux droits du patient, dans son article 9, section 4, précise qu'une des conditions pour que la demande de consultation de la famille proche du patient soit acceptée est que le patient ne peut s'être expressément opposé de son vivant à la consultation de son dossier par son entourage proche. Le terme « expressément » n'est pas explicité par les travaux préparatoires. A défaut de précision à cet égard, on peut supposer qu'il n'est pas nécessaire de disposer d'une trace écrite de l'opposition du patient pour que cette opposition soit considérée comme expresse. Il suffit que le patient ait indiqué clairement à son médecin qu'il ne souhaitait pas que ses proches aient accès à son dossier après son décès, pour que ce médecin puisse refuser la demande d'accès émanant d'un des proches. Il est évident qu'un patient ne peut exprimer son opposition à la consultation que lorsqu'il est encore capable de discernement. La demande de consultation émanant de l'entourage proche du patient décédé doit être suffisamment motivée et spécifiée. La Commission pour la protection de la vie privée a donné ainsi quelques exemples d'intérêts qui pourraient être considérés comme acceptables à cet égard :
Soulignons que, toujours pour une raison de protection de la vie privée du patient décédé, le proche qui a demandé et obtenu l'autorisation de consulter le dossier du patient décédé ne pourra avoir accès qu'aux documents pertinents du dossier en fonction de la motivation donnée. Le Conseil national estime également qu'un médecin ne peut s'opposer à la consultation du dossier en raison d'une suspicion de faute médicale. En revanche, il estime que la contestation d'un testament ne peut justifier la consultation du dossier. L'autoriser porterait gravement atteinte à la confiance de la personne âgée dans la médecine. Les contestations relatives à la validité d'un testament doivent être jugées sans violer la confidentialité de données médicales. Droit d'obtenir copie Le patient a le droit d'obtenir, au prix coûtant, une copie du dossier le concernant ou d'une partie de celui-ci. Sur chaque copie, le caractère strictement personnel et confidentiel doit être mentionné. Il est possible d'exercer ce droit d'obtenir copie sans consultation préalable du dossier, bien qu'il semble recommandé de commencer par consulter le dossier afin de déterminer quelles pièces doivent être copiées. De manière générale, les modalités relatives au droit de copie sont identiques à celles relatives au droit de consultation du dossier patient, à savoir le patient doit introduire une demande à laquelle une suite doit être réservée dans un délai de 15 jours. Le patient peut se faire assister d'une personne de confiance. Il ressort en effet que le droit d'obtenir copie ne se limite pas au patient mais qu'il vaut aussi pour la personne de confiance par qui ce droit peut être exercé, au nom du patient. Le praticien professionnel peut refuser de délivrer au patient une copie du dossier le concernant s'il dispose d'indications claires selon lesquelles le patient subit des pressions afin de communiquer une copie de son dossier à des tiers. Les travaux préparatoires à cette loi précisaient que par « indication claire », il faut entendre par exemple une lettre d'un assureur ou de l'employeur du patient, ou encore une déclaration écrite du patient lui-même. S'il s'avère que le patient demande copie de son dossier uniquement parce que son employeur veut obtenir une information qui s'y trouve, le médecin peut refuser de délivrer la copie demandée. Des pressions pourraient également être exercées lorsque le patient est contraint de résider dans un établissement de protection sociale, dans une prison, etc. C'est dans cette logique que le législateur a prévu qu'il soit mentionné sur chaque copie que celle-ci est strictement « personnelle et confidentielle ». Le nouvel article 95 limite la quantité de données pouvant être réclamées et traitées par un assureur lors de la conclusion et de l'exécution d'un contrat d'assurance de personnes. Nous retiendrons de ce texte que les certificats médicaux doivent se limiter à la description de l'état de santé actuel de l'intéressé et que l'assuré ne peut remettre les certificats médicaux qu'au médecin-conseil de l'assureur. Il est désormais exclu que les certificats soient encore remis à d'autres personnes travaillant pour l'assureur. On remarquera ainsi le rôle central dont le législateur investit le médecin-conseil de l'assureur. Celui-ci n'est autorisé à communiquer à l'assureur que l'information pertinente eu égard au risque pour lequel les certificats ont été établis. Conclusion La loi relative aux droits du patient a confirmé et officialisé un certain nombre de droits du patient qui lui étaient déjà reconnus, par application des règles de droit commun et des règles de la déontologie médicale. Elle a aussi introduit de nouveaux droits et éclairci certaines situations particulières, dont la consultation du dossier médical par le patient et par des tiers. Jusque-là, le dossier médical était un outil de travail du médecin, établi dans le but d'assurer la continuité et la qualité des soins. Dorénavant accessible au patient, il faut constater, cinq ans après l'entrée en vigueur de la loi relative aux droits du patient, que sa constitution et sa composition n'ont pas varié, si ce n'est la disparition progressive des annotations personnelles. De mon expérience ordinale, je constate que l'exercice de ce droit est peu problématique dans la relation médecin-patient mais est souvent sujet à questionnement lorsque l'accès au dossier est demandé par un tiers et, plus précisément, le représentant d'un mineur, l'assureur ou la famille après le décès dans le cadre de la liquidation de la succession. Dans ces hypothèses, ce qui pose souvent problème au médecin c'est son devoir de confidence et sa relation de confiance avec son patient. Fondamentalement, avant l'entrée en vigueur de la loi relative aux droits du patient, la relation médecin-patient était fondée sur le respect, le dialogue et la concertation pluridisciplinaire. Je peux vous assurer que depuis son entrée en vigueur, la relation médecin-patient reste fondée sur les mêmes valeurs.
Dr M. STAROUKINE L'article 34 § 1 du Code de déontologie médicale stipule que « tant pour poser un diagnostic que pour instaurer un traitement, le médecin s'engage à donner au patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données actuelles et acquises de la science. ». A l'heure du succès croissant des médecines alternatives (la moitié de la population d'Europe et d'Amérique du Nord étant réputée avoir eu recours à l'une ou l'autre d'entre elles), il nous a paru intéressant de rappeler les différences entre la médecine scientifique et les médecines alternatives ainsi que leurs implications déontologiques. A travers de nombreuses définitions de la médecine se retrouve la notion que celle-ci combine une science et un art : nos textes légaux font d'ailleurs toujours référence à « l'Art de guérir ». La science médicale a connu un développement considérable à partir des travaux de pionniers comme Vésale et Harvey, parallèlement aux sciences exactes, pour déboucher sur l'expansion actuelle de la biologie moléculaire. L'introduction des statistiques a permis de pallier la variabilité de l'être vivant. Récemment s'est développée la médecine basée sur les preuves (médecine factuelle ou EBM : Evidence Based Medicine), particulièrement bien adaptée à l'évaluation de traitements, avec ses trois niveaux de preuve : classe I : essais cliniques prospectifs contrôlés randomisés et méta-analyses ; Si la médecine basée sur les preuves peut déboucher sur des recommandations de haut (« standards »), moyen (« guidelines ») ou faible (« options ») degré de certitude, elle n'est toutefois pas dépourvue de limites et de travers, parmi lesquels nous relèverons, en premier lieu, le biais de publication, les auteurs d'études débouchant sur des résultats négatifs éprouvant souvent plus de difficultés à les faire publier et, en deuxième lieu, la fraude scientifique qui est une réalité, dont l'incidence - que l'on espère faible - est toutefois impossible à chiffrer (William Broad & Nicholas Wade « La souris truquée : enquête sur la fraude scientifique ». Editions du Seuil 1987). Le devoir de probité qu'impose la déontologie médicale prend ici toute sa signification. D'autre part, la grande majorité des règles de bonne pratique médicale (médecine académique, c'est-à-dire l'enseignement des Académies et Facultés de médecine) a été énoncée avant l'émergence de l'EBM. Personne de bon sens n'oserait toutefois remettre en cause, à l'heure actuelle, le principe du traitement antibiotique de la pneumonie lobaire aiguë et de la tuberculose pulmonaire, celui du traitement chirurgical de la péritonite ou de l'obstruction intestinale, ainsi que la place du massage cardiaque externe et de la défibrillation électrique dans l'arrêt cardiaque, les modalités de ces traitements pouvant toutefois faire l'objet de réévaluations prudentes par l'EBM, pour autant qu'elles reposent sur une justification scientifique. La particularité de l'objet des études de la science médicale et de la pratique de l'art de guérir est d'être un être vivant et conscient, c'est-à-dire communiquant et interagissant avec son entourage et évoluant dans un contexte socio-culturel. Cette double particularité rend le patient sensible à l'exercice de l'art de l'influence et à l'effet placebo, dont la réalité est prouvée par de nombreuses études, mais dont le mécanisme physiologique reste hypothétique. Quoi qu'il en soit, l'importance de l'effet placebo (qui est fortement influencée par la foi du thérapeute dans son diagnostic et son traitement, ainsi que par celle du patient) justifie les méthodes de la médecine scientifique visant à l'éliminer dans l'évaluation de l'efficacité d'un traitement mais pourrait expliquer, d'autre part, l'adhésion de médecins et de patients à telle ou telle forme de médecine alternative dont l'efficacité (par rapport à un placebo) n'aurait pas été démontrée par des études valables. L'évolution spontanée des maladies, en termes de guérison et de rémission, doit être prise également en considération à cet égard. Une revue approfondie des principales formes de médecines alternatives a été publiée par Edzard ERNST (Professor of Complementary Medicine, University of Exeter. Royaume-Uni) et ses collaborateurs dans leur livre « Médecines alternatives : le guide critique » (Elsevier 2005). Cet ouvrage de référence a pour particularité d'appliquer les méthodes de la médecine basée sur les preuves à la littérature médicale concernant les méthodes de diagnostic, les remèdes et thérapies alternatifs. Les auteurs reprennent ensuite une quarantaine de symptômes et états pathologiques, allant du rhume des foins au cancer et au SIDA, et établissent pour chacun d'eux un tableau résumé des arguments cliniques concernant les traitements alternatifs cités et une recommandation globale. De la lecture de cet ouvrage, il ressort qu'aucune méthode alternative de diagnostic (exemple : l'iridologie) ne résiste à une revue critique de la littérature. En ce qui concerne les thérapies alternatives, aucun résultat supérieur à celui d'un placebo n'apparaît dans la majorité des indications étudiées, mais un effet positif semble étayé pour certaines thérapies dans certaines indications (par exemple l'acupuncture dans les cas de la dorsalgie chronique et du côlon irritable, la manipulation vertébrale dans le cas de la dorsalgie aiguë). Les auteurs soulignent que ces techniques médicales ne sont pas dépourvues d'effets secondaires indésirables, parfois majeurs (acupuncture et pneumothorax, manipulation vertébrale et accident vasculaire cérébral). Pour ce qui est des remèdes dits alternatifs (dont une grande partie d'origine végétale : phytothérapie), l'efficacité d'un nombre limité d'entre eux semble confirmée scientifiquement, mais leurs effets secondaires ne sont pas négligeables et la certitude concernant la composition des préparations administrées est moins grande que dans le cas des médicaments fournis par l'industrie pharmaceutique classique (cf. l'affaire des plantes chinoises, responsable il y a quelques années de cas d'insuffisances rénales aiguës et de cancers des voies urinaires, suite à l'administration de préparations frelatées). Sur le plan légal en Belgique, à l'heure actuelle, la situation reste on ne peut plus claire : elle est régie par l'Arrêté Royal n° 78 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et aux commissions provinciales (Chapitre I, art. 2, § 1er : « … Constitue l'exercice illégal de l'art médical, l'accomplissement habituel par une personne ne réunissant pas l'ensemble des conditions requises par l'alinéa 1er du présent paragraphe de tout acte ayant pour objet ou présenté comme ayant pour objet, à l'égard d'un être humain, soit l'examen de l'état de santé, soit le dépistage de maladies ou déficiences, soit l'établissement du diagnostic, l'instauration ou l'exécution du traitement d'un état pathologique, physique ou psychique, réel ou supposé, soit la vaccination »). Les actes relevant des médecines alternatives étant manifestement inclus dans ce champ d'application, ne peuvent donc être légalement posés que par des médecins officiellement diplômés et agréés ou, pour certains d'entre eux, par des membres de professions paramédicales, dans le respect des dispositions légales concernant les actes médicaux délégués ou confiés sous la responsabilité et la surveillance du médecin. Du point de vue déontologique, la conséquence de cette disposition légale est simple et logique : les médecins pratiquant l'une ou l'autre forme de médecine alternative sont tenus, comme tout un chacun, au respect des règles de la déontologie médicale et relèvent de la juridiction de l'Ordre des médecins. Les différentes formes de médecines alternatives ne faisant pas partie des spécialités reconnues (titres professionnels particuliers), ces médecins ne peuvent en faire usage à des fins publicitaires. Le respect de l'article 34 du Code de déontologie médicale, cité en tête de ce texte, implique forcément que le médecin n'applique pas exclusivement une méthode de médecine alternative à la prise en charge de son patient et surtout qu'il ne contribue pas à détourner son patient du recours à une pratique médicale « conventionnelle » susceptible de le guérir ou, à tout le moins, d'améliorer significativement son état. Un tel comportement restera toujours constitutif d'une faute déontologique majeure. Il serait d'ailleurs paradoxal que les adeptes des médecines non conventionnelles, qui insistent toutes sur leur caractère holistique (prise en charge globale du patient dans son entièreté et son individualité), dénient au malade le droit de bénéficier de la totalité des ressources de l'art de guérir. La pratique de méthodes de médecine alternative ne peut donc être conçue que comme l'essai d'une technique médicale, en complément de la médecine scientifique. La terminologie évolue dans ce sens et il est dorénavant question de « CAM : complementary and alternative medicine », dont il faut souhaiter qu'elle accepte de plus en plus de soumettre ses résultats à la rigueur de la recherche scientifique.
LA LOI DU 15 MAI 2007 RELATIVE A L'INDEMNISATION Mme A.S. STURBOIS « L'exercice de l'art médical est une mission éminemment humanitaire ; le médecin veille, en toutes circonstances, à la santé des personnes et de la collectivité.
Depuis plusieurs années, la doctrine belge et étrangère s'interroge quant à l'adéquation d'un système de réparation du dommage fondé sur la notion de faute, au domaine des accidents médicaux. Cette réflexion est fondée sur diverses constatations. Il apparaît que peu de victimes d'accidents médicaux sont indemnisées. Par ailleurs, dans les cas où il est établi qu'un dommage est la conséquence d'une prestation de santé sans qu'il puisse pour autant être reproché au prestataire une faute, il n'y a pas d'indemnisation. Les primes d'assurance réclamées aux médecins ont augmenté de façon considérable ces dernières années et continuent à progresser. Le développement des actions en justice fait craindre des comportements de médecine défensive, lesquels amènent les médecins à accomplir des actes non pour le bien du patient, mais uniquement pour éviter un reproche ultérieur. Ce type de comportement entraîne un coût supplémentaire pour le budget des soins de santé. L'étude de législations étrangères, telles que la législation néo-zélandaise, suédoise ou française a ouvert la réflexion sur d'autres systèmes d'indemnisation. Malgré ces constatations, l'incertitude quant au coût que générerait un autre système avait toujours, jusqu'à la loi du 15 mai 2007, retardé la mise en œuvre d'une réforme. Par la loi du 15 mai 2007, le législateur a établi que la condition primordiale pour l'indemnisation ne soit plus la présence d'une faute mais la présence d'un dommage lié à une prestation de soin. Il est à remarquer que l'abandon du régime de responsabilité de l'article 1382 du Code civil existe déjà dans d'autres domaines tels que celui des accidents du travail (loi du 10 avril 1971) ou des accidents de la circulation (lois du 30 mars 1994 et du 13 avril 1995). Par ailleurs, l'ambition du législateur a été de mettre en place un système garantissant au patient une indemnisation équitable et rapide. En effet, l'une des critiques majeures du système antérieur étant la lourdeur des mécanismes mis en place ; l'idée a été de mettre en place un régime d'indemnisation automatique, plus simple et de ce fait, moins coûteux. La nouvelle loi organise une assurance obligatoire dans le chef des prestataires de soins et prévoit la mise en place d'un Fonds des accidents soins de santé, d'un Fonds commun de garantie et d'un Bureau de Tarification. Présentées de manière très simplifiée, les grandes lignes du nouveau régime mis en place sont les suivantes. L'indemnisation du dommage subi peut être demandée par le patient ou par ses ayants droit, lesquels sont limitativement énumérés par la loi (le conjoint, les enfants, les parents, les petits-enfants, les grands-parents, les frères et sœurs). La loi subordonne la qualité d'ayant droit au décès du patient afin d'éviter le cumul de demandes du patient et de membres de sa famille. Le dommage de la famille n'est pris en compte qu'en cas de décès du patient. En outre, et dans le même esprit, les personnes justifiant de la qualité d'ayants droits n'entrent en ligne de compte que de manière successive et non cumulative (à l'exception du conjoint et des enfants). Enfin, la qualité d'ayants droit des ascendants (parents et grands-parents), des petits-enfants, des frères et sœurs est conditionnée au fait qu'ils profitaient directement de la rémunération de la victime. Ne sont indemnisés que les dommages causés par une prestation qui a eu lieu en Belgique. La prestation doit avoir été réalisée par un prestataire de soins, c'est-à-dire un praticien visé à l'A.R. n° 78 relatif à l'exercice des professions de soins de santé (médecins, pharmaciens, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers…) ou une institution de soins de santé au sens de la présente loi (les hôpitaux, les centres de transfusions de sang, les laboratoires de biologie clinique). Sont indemnisés, les dommages résultant d'une prestation de soins de santé, de l'absence d'une prestation de soins de santé que le patient pouvait légitimement attendre compte tenu de l'état de la science ou d'une infection contractée à l'occasion d'une prestation de soins de santé. Il n'y a pas d'indemnisation lorsque le dommage résulte de la faute intentionnelle du patient ou du refus du patient de recevoir les soins après avoir été dûment informé, de l'état initial du patient et/ou de l'évolution prévisible de son état ou des risques inhérents à la prestation de soins (seule la réalisation du risque anormal ou l'apparition d'un effet secondaire inhabituel entre en considération pour l'indemnisation). Dans le chef du patient, sont indemnisables : - le dommage économique résultant des lésions corporelles ; Dans le chef des ayants droit, sont indemnisables : - le dommage économique résultant de la perte de revenu professionnel dont les ayants droit tiraient un avantage personnel et direct ; Afin de sécuriser financièrement le système, la loi permet l'instauration par arrêté royal de franchises et de plafonds. La franchise est le montant en dessous duquel il n'y a pas d'indemnisation. Elle a pour but d'éviter l'engorgement du système par de « petits sinistres ». La réparation est limitée à la partie du dommage qui n'est pas réparée en vertu d'une autre réglementation. Sont visées notamment les interventions de l'INAMI dans le secteur des soins de santé ou des indemnités ou les montants attribués dans le cadre des allocations pour handicapés. La loi veut mettre un terme au contentieux de la responsabilité civile des prestataires de soins. Aussi prévoit-elle qu'aucune action en justice ne peut être intentée contre le prestataire de soins conformément aux règles de la responsabilité civile. La constitution de partie civile dans le cadre d'une action pénale n'est recevable que pour autant que celle-ci tende à une condamnation d'un dédommagement moral à un euro symbolique. Le recours en responsabilité civile est impossible contre le prestataire de soins tant pour le patient et ses ayants droit que pour le Fonds, les assurances, les organismes assureurs ou complémentaires, sauf lorsque celui-ci a commis soit une faute intentionnelle, soit une faute lourde. Les cas de faute lourde sont limitativement prévus. Il s'agit des actes posés en état d'intoxication alcoolique ou sous l'influence de stupéfiants, du refus d'assistance à personne en danger et des activités exercées en violation des dispositions de l'A.R. n° 78 relatif à l'exercice des professions de santé. A cet égard, il doit être souligné qu'il existe un lien entre la loi de 2002 sur les droits des patients et celle de 2007 sur l'indemnisation des dommages résultant des soins de santé. La volonté était de réaliser un équilibre en « proclamant » les droits des uns et en « sécurisant » les autres. Tous les prestataires sont tenus de souscrire une assurance auprès d'une compagnie d'assurance. Ce principe (imposé de longue date pour les médecins par le Code de déontologie médicale) est un progrès de la législation pour la protection des patients. Les contrats d'assurance souscrits par les institutions de soins couvrent toutes les prestations de tous les prestataires (quel que soit leur statut) et leurs niveaux d'activités effectuées en leur sein. S'il s'agit d'une police collective, le montant des primes reste individualisé de manière à permettre à chacun de couvrir les frais qui lui incombent. La loi établit de la sorte une « responsabilité centrale » de fait de l'institution. Elle renforce la position du patient qui évite ainsi d'être confronté, comme par le passé, à deux ou plusieurs assurances qui se renvoient mutuellement la charge de l'intervention. L'assurance est dans tous les cas, qu'il y ait faute même lourde ou non, tenue d'indemniser le dommage résultant d'une prestation de santé (ou de l'absence de prestation). Les clauses limitatives de responsabilités (ayant pour objet de limiter, restreindre, supprimer l'étendue ou le délai de la garantie ou de la couverture) sont réputées non écrites. La loi crée sous la dénomination de « Fonds des accidents soins de santé », un service d'Etat à gestion séparée sous la tutelle du ministre de la Santé publique dont les règles d'organisation administrative, budgétaire, financière et comptable seront fixées par arrêté royal. Sa principale mission est de recevoir les demandes de réparation et les transmettre à l'assureur concerné. Il marque son accord sur la proposition d'indemnisation formulée par l'assureur. S'il n'est pas d'accord, il formule une contre-proposition. En cas de désaccord persistant avec l'assureur, il enclenche la procédure d'arbitrage. Il procède au paiement des montants destinés à réparer le dommage. Le Fonds est financé par une dotation à charge de l'Etat et par une dotation à charge de l'INAMI et accessoirement par les sommes récupérées dans le cadre des actions subrogatoires et le produit des placements de trésorerie. La loi prévoit en outre que le Roi peut, par arrêté royal, instaurer et fixer des sources de financement. Pour éviter tout enlisement des dossiers, la loi prévoit que l'assureur doit avoir statué dans un délai de 240 jours à dater de la demande. La loi du 15 mai 2007 organise un financement partiellement collectif de la dépense d'indemnisation des patients. La question de la responsabilité médicale sort ainsi de la sphère strictement privée (responsabilité individuelle – assurance privée) pour être (partiellement) socialisée : le risque étant (en partie) couvert par la société. En effet, les indemnités sont supportées en partie par l'assureur, en partie par le Fonds selon une clé de répartition à définir par arrêté royal. La clé de répartition entre l'assureur et le Fonds (entre la part privée et la part publique de l'indemnisation) n'a pas été tranchée ni même balisée par le législateur. Un fonds sera mis également mis en place par arrêté royal pour couvrir les dommages imputables à des prestataires non assurés. Conclusion Si la doctrine s'accorde sur les limites d'un système de réparation du dommage fondé sur la notion de faute, au domaine des accidents médicaux, et sur la nécessité de créer un autre système, de nombreuses critiques ont cependant accueilli la loi du 15 mai 2007. Il lui est reproché d'instaurer des procédures longues, compliquées et parfois irréalistes qui ne permettront pas au patient d'obtenir réparation de son dommage dans de meilleures conditions que précédemment. La procédure de traitement de la demande du patient et la procédure d'arbitrage en cas de désaccord entre le Fonds des accidents soins de santé et l'entreprise d'assurance (procédure qui a été définie dans une loi annexe à la loi du 15 mai 2007, promulguée à la même date et dont l'objet est le règlement des différends dans le cadre de la loi du 15 mai 2007 relative à l'indemnisation des dommages résultant des soins de santé) sont particulièrement critiquées. D'autres regrettent la création d'un « Fonds des accidents soins de santé », « Fonds commun de garantie » et d'un « Bureau de tarification », estimant que la création d'un seul fonds aurait suffi et critiquent le manque de clarté des missions dévolues à chacun ou la nature des missions qui leur sont confiées. Des griefs relatifs à la cohérence du texte sont également formulés. Enfin, le coût de ce nouveau système, qui dépendra surtout des conditions de recevabilité et du bien-fondé des plaintes, reste l'objet de très vives inquiétudes. L'impact budgétaire, potentiellement très important, de la réparation des dommages liés aux infections nosocomiales en est une des causes. Mais, de manière plus fondamentale, c'est l'ampleur des pouvoirs donnés au Roi, via des arrêtés royaux délibérés en conseil des ministres, qui suscite nombre de réactions. Initialement, la loi du 15 mai 2007 devait entrer en vigueur le 1er janvier 2008, mais en l'absence d'arrêtés royaux d'exécution (le fonds d'indemnisation doit être créé, ses membres nommés, son financement assuré, son organisation déterminée…) elle fut inapplicable de telle sorte que son entrée en vigueur fut postposée au 1er janvier 2009. Entre-temps, une proposition de loi modifiant la loi du 15 mai 2007 a été déposée par Monsieur le Sénateur Jacques BROTCHI. A suivre…
Mr P. VERLYNDE L'arrêt du 27 avril 2007 de la Cour de cassation fait une nouvelle application - à l'Ordre des architectes cette fois - des principes énoncés dans son arrêt du 2 mai 2002 (qui concernait l'Ordre des médecins). Les Ordres constituent des associations d'entreprises, au sens de l'article 2 § 1er de la loi du 5 août 1991, qui peuvent imposer des mesures qui portent atteinte à la concurrence si elles sont nécessaires au maintien des règles fondamentales de la profession mais uniquement dans ce cas. Cette jurisprudence, désormais bien ancrée, aura des conséquences dans l'application des règles relatives aux cabinets multiples et à la publicité des médecins. Il ressort de l'arrêt du 29 juin 2007 de la Cour de cassation que la juridiction disciplinaire peut, sans violer la présomption d'innocence, tenir compte, dans l'appréciation de la sanction qu'elle inflige, de faits qui lui ont été régulièrement communiqués et qui n'ont pas encore fait l'objet d'une décision définitive au plan pénal. L'arrêt du 18 mai 2006 de cette même Cour de cassation concernant le Barreau et l'Ordre des avocats est également applicable à l'Ordre des médecins. On en déduira qu'un membre du Conseil de l'Ordre des médecins qui a assisté, en tant que tel, à une perquisition menée par un juge d'instruction et donnant ultérieurement lieu à condamnation pénale, peut faire partie du Conseil disciplinaire qui devra se prononcer, au plan déontologique, sur les faits ayant donné lieu à condamnation pénale, sans que ce Conseil de discipline ainsi composé soit considéré comme ayant perdu, du fait de sa présence en son sein, son impartialité objective.
I. LE SECRET PROFESSIONNEL A. Prés. Civ. Bruxelles, 26 janvier 2006, JLMB. 2006, 1692 Le secret médical n'est pas absolu et tend à protéger le patient. Il ne fait pas obstacle à ce qu'un certificat médical régulièrement délivré du vivant d'un malade mental, notamment en vue de l'admission d'un testateur dans une maison de repos et de soins, soit produit ultérieurement dans une procédure tendant à obtenir l'annulation du testament de ce testateur. En revanche, les règles qui gouvernent le secret font obstacle à la production de certificats médicaux délivrés postérieurement au décès, à la requête des membres de sa famille.
II. LE DROIT DISCIPLINAIRE A. Conseil d'appel (exp. française), 25 janvier 2005, inédit L'action disciplinaire diffère de la poursuite pénale dont elle est indépendante ; il s'ensuit qu'une condamnation pénale ne fait nullement obstacle à une poursuite disciplinaire exercée en raison de mêmes faits. Les juridictions disciplinaires sont toutefois liées par l'autorité de la chose jugée qui s'attache aux arrêts et jugements répressifs en ce qu'ils constatent de manière définitive l'existence de faits culpeux. Lorsqu'il a été définitivement constaté par arrêt rendu le 28 juin 2001, coulé en force de chose jugée, que le Docteur X a notamment commis, au préjudice de N. D. et de J. H., les faits d'attentat à la pudeur précisés dans la convocation à comparaître disciplinairement du 30 janvier 2004, le Docteur X ne peut plus contester devant les juridictions ordinales les faits qui lui sont actuellement reprochés. Ces faits sont établis et constituent une atteinte au maintien de l'honneur, de la discrétion, de la probité et de la dignité de la profession médicale. Néanmoins, en prenant en considération l'ensemble des circonstances de la cause, il peut ne plus apparaître opportun d'infliger au Docteur X une nouvelle sanction disciplinaire, celle retenue par la décision du Conseil d'appel du 29 février 2000 étant de nature à sanctionner de manière suffisante l'ensemble du comportement fautif qui lui est imputable. B. Conseil d'appel (exp. française), 1er mars 2005, inédit Nonobstant la loi du 5 août 1991, celle du 1er juillet 1999 qui coordonne la susdite loi de 1991 ou même les articles 39 et 43 du Traité instituant la Communauté Européenne, l'Ordre des médecins peut imposer des restrictions aux règles de la concurrence et même à la liberté d'établissement, pour autant que les règles édictées soient inspirées « par le souci d'assurer une protection aussi complète que possible de la santé des personnes » (C.J.C.E., 30 avril 1986, 96/85, Rec.C.J.C.E., 1986, p. 01475 ). La continuité des soins constitue pour un médecin un devoir déontologique essentiel et l'Ordre des médecins doit veiller à ce que cette obligation soit scrupuleusement respectée. Il ne suffit toutefois pas d'invoquer seulement « la distance et l'importance du déplacement » pour pouvoir limiter la liberté d'établissement d'un médecin ; il faut que ces moyens soient explicités en détail et que les motifs du refus soient clairement énoncés. C. Cassation, 27 avril 2007, RG.D.06.0010N, encore inédit Les autorités ont chargé l'Ordre (des architectes) de déterminer notamment les prescriptions de la profession et de les faire respecter ; l'Ordre veille au maintien de l'honneur, de la discrétion, de la probité et de la dignité de ses membres dans l'exercice ou à l'occasion de leur profession ; l'Ordre constitue néanmoins une association d'entreprises au sens de l'article 2 § 1er de la loi coordonnée du 5 août 1991 sur la protection de la concurrence économique dont les décisions, dans la mesure où elles ont pour objet ou pour effet de porter atteinte à la concurrence, doivent être examinées par les organes disciplinaires de l'Ordre eu égard aux exigences de ladite loi. Une décision d'un organe de l'Ordre (des architectes) qui impose à un ou plusieurs de ses membres des limitations de la concurrence qui ne sont pas nécessaires au maintien des règles fondamentales de la profession et qui, en réalité, tendent à avantager certains intérêts matériels (des architectes) ou à instaurer ou à maintenir un régime économique, peut constituer une décision d'une association d'entreprises dont la nullité doit être constatée d'office par le Conseil d'appel. D. Cassation, 13 mars 2007, RG.P.06.1334N, encore inédit Les droits de la défense et le droit de toute personne à faire entendre sa cause équitablement par un tribunal impartial sur le fondement du principe de la présomption d'innocence, sont violés par le juge qui juge la manière dont le prévenu se défend contre ses imputations ou qui suscite l'apparence que toute défense est vaine (art. 6.1 C.E.D.H.). E. Conseil d'appel (exp. française), 22 mars 2005, inédit Si un Conseil de l'Ordre est compétent pour ordonner, à l'égard d'un médecin, des mesures individuelles afin d'éviter toute infraction aux règles de la déontologie, il doit cependant dans ce cas, avant de statuer, comme en matière disciplinaire, permettre à ce médecin de se défendre seul ou avec l'aide d'un conseil après qu'il ait eu la possibilité de prendre connaissance des pièces du dossier. A défaut, les droits de la défense de ce médecin seraient violés. F. Cassation, 7 mai 2008, RG.08.0429F.3, encore inédit En vertu de l'article 782 al. 1 du Code judiciaire, avant sa prononciation le jugement est signé par les juges qui l'ont rendu et par le greffier. Il est prononcé par le président de chambre. L'exception « sauf en matière répressive et disciplinaire » reprise dans cet article ne concerne que la présence du ministère public. Les magistrats qui ont rendu et signé le jugement ne doivent donc pas être présents lors de son prononcé, même en matières répressives et disciplinaires. G. Conseil d'appel (exp. française), 18 décembre 2007, n°9/07, inédit En matière disciplinaire comme dans les autres matières, le double degré de juridiction n'est pas exigé par la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, ni par le Pacte international relatif aux droits civils et politiques ; ce droit ne constitue pas un principe général de droit. H. Conseil d'appel (exp. néerlandaise), 17 mars 2008, n°22/07, inédit La décision d'un Conseil provincial répondant à une demande d'avis d'un médecin, inscrit à son Tableau, fondée sur l'article 6, 3° de l'A.R. n° 79 du 10 novembre 1967, ne peut être considérée comme une décision susceptible d'appel au sens de l'article 6, 2° de ce même arrêté. L'appel introduit est donc irrecevable. I. Conseil d'appel (exp. française), 14 mars 2006, inédit Constitue un abus de prescription le fait d'user mal, avec excès, ou de dépasser la mesure. Des prescriptions abusives de quantités importantes de substances médicamenteuses sont constitutives de faute déontologique lorsqu'elles ne tendent effectivement à aboutir à un sevrage des malades. A fortiori sont-elles encore plus condamnables lorsqu'elles engendrent une assuétude. J. Conseil d'appel (exp. française), 2 mai 2006, inédit Les faits soumis à la compétence du Conseil d'appel le sont sous le seul aspect de poursuites disciplinaires pour manquements à la déontologie médicale. Tant en ce qui concerne la chose jugée que l'unité d'intention, il ne peut être référé à la législation, à la doctrine et à la jurisprudence concernant le sort à réserver à un ensemble de faits qui ne formerait qu'un fait pénal unique. L'existence, dans le chef d'un médecin, d'un comportement contraire à la déontologie similaire lors de la commission de faits différents ne peut faire obstacle à des poursuites disciplinaires pour chacun des faits relevés, sous peine de voir l'auteur des divers manquements échapper à tout ou partie de ses obligations professionnelles. Admettre le contraire reviendrait à nier la mission des Conseils de l'Ordre chargés de réprimer disciplinairement toute faute commise lorsqu'elle est de nature à entacher l'honneur ou la dignité de la profession. K. Conseil d'appel (exp. française), 17 octobre 2006, inédit S'il a été admis par la Cour de cassation que des précisions concrètes quant aux faits mis à charge ne sont pas nécessaires (Cass. 20 décembre 2001), le principe général du droit relatif au respect du droit de la défense requiert à tout le moins que les griefs soient énoncés quant à leur nature dans la décision d'intenter des poursuites disciplinaires ou de convoquer à comparaître. A défaut d'énonciation à cet égard, la convocation à comparaître ne permet pas au médecin invité à comparaître de connaître, avant sa comparution, les griefs retenus lors de la décision de renvoi. L. Conseil d'appel (exp. néerlandaise), 26 mars 2007, inédit Aux termes de l'article 9 § 2 de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 tel que modifié par la loi du 25 janvier 1999, les commissions médicales provinciales sont seules compétentes pour trancher les différends en matière de service de garde. Le Conseil provincial est sans compétence pour régler des différends relatifs à l'organisation et au financement de ces services. Ce n'est que lorsque l'attitude d'un médecin, en cours de garde, met un patient en danger que cette attitude peut être sanctionnée par l'autorité disciplinaire. M. Conseil d'appel (exp. néerlandaise), 4 juin 2007, inédit Le magistrat-assesseur puisait son droit d'appel, au moment où il fut interjeté, dans les articles 21 et 25 de l'arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967. Le fait que ces dispositions légales aient été modifiées par les articles 7 et 8 de la loi du 1er mars 2007 n'empêche pas la recevabilité d'un appel interjeté avant la date d'entrée en vigueur de la nouvelle loi. La nullité d'une sentence ne peut être opposée au magistrat–assesseur qui n'avait que voix consultative au Conseil qui l'a rendue. N. Conseil d'appel (exp. néerlandaise), 26 mars 2007, inédit Les actions disciplinaires et pénales se déroulent indépendamment l'une de l'autre. Le juge disciplinaire doit, dans chaque cas, examiner s'il existe ou non concrètement des risques de contrariété de décision. Lorsque le Conseil dispose des éléments nécessaires pour déclarer établi le grief disciplinaire, il n'y a pas lieu de suspendre l'action disciplinaire dans l'attente de la décision pénale. O. Cassation, 29 juin 2007, RG.D.06.0012.N La présomption d'innocence n'empêche pas que lors de la détermination du taux d'une sanction disciplinaire, eu égard à l'importance d'une bonne administration des soins de santé, le juge disciplinaire tienne compte d'éléments ou de faits qui lui ont été régulièrement communiqués. L'article 6.2 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et le principe général du droit relatif à la présomption d'innocence s'appliquent dans les procédures disciplinaires lorsque la procédure qui est menée concrètement donne lieu ou peut donner lieu à la radiation de celui qui exerce la profession. P. Cassation, 18 mai 2006, Pas. 2006, 1160 Il ne résulte pas de la seule circonstance qu'un membre du Conseil de discipline (d'appel d'un barreau) était présent en sa qualité de (bâtonnier) lors d'une perquisition faite par un juge d'instruction dans le cabinet (d'un avocat) au cours d'une instruction judiciaire qui a entraîné sa condamnation pénale et qui constituait ainsi le fondement des poursuites disciplinaires, que ce membre a alors agi comme une autorité concernée qui a pris connaissance de cette instruction ou qui a adopté ainsi un point de vue sur le fond de ces poursuites pénales, de sorte qu'il ne pouvait plus statuer avec l'impartialité objective sur ces poursuites disciplinaires.
III. LA RESPONSABILITE MEDICALE A. Civ. Mons, 21 décembre 2005, Bull. ass. 2007, liv.2, 242 Les demandeurs ayant déclaré par écrit avoir été pleinement informés des avantages, des inconvénients et de la fiabilité de la stérilisation chirurgicale, ne rapportent pas la preuve, qui leur incombe, de ce que le défendeur ne les aurait pas dûment informés de l'absence de fiabilité totale de l'intervention. B. Civ. Louvain, 14 décembre 2005, Bull. ass. 2007, liv.1, 112 Lorsque des indications sérieuses d'une faute possible du médecin traitant manquent, la désignation d'un expert n'est pas opportune. Une expertise ne peut dégénérer en une « fishing expedition » de toutes les causes possibles de la complication. C. Civ. Gand, 11 octobre 2004, Juristenkrant 2005, liv.111, 5 Les chercheurs qui effectuent une expérimentation médicale doivent informer les participants sur les risques significatifs de cette expérimentation qui étaient connus ou prévisibles. Les professeurs d'université commettent une faute en n'informant pas les participants à une expérimentation d'un risque significatif et connu. Vu que cela concerne un traitement non vital, il peut être admis que le participant n'aurait pas consenti à l'acte s'il avait été informé du risque significatif. Dès lors, le lien causal entre le défaut d'information et le dommage est prouvé. Celui qui demande une expérimentation ne peut pas être tenu responsable à cause d'une méconnaissance du devoir d'information de l'expérimentateur à l'encontre du participant. Cependant, celui qui demande une expérimentation de même que les chercheurs commettent une faute lorsqu'ils violent le principe de proportionnalité, en l'espèce en administrant un médicament isoméride pendant onze mois alors que la littérature scientifique et la notice explicative prescrivent un délai maximal de trois mois. Le comité d'éthique est une instance consultative professionnelle sur laquelle repose une responsabilité renforcée. Un comité d'éthique se comporte imprudemment en effectuant un examen incomplet sur la justification médico-scientifique et éthique de l'expérimentation. Un hôpital universitaire est responsable des fautes commises par les chercheurs qui sont des employés ainsi que pour les fautes commises par le comité d'éthique. D. Liège, 24 mai 2004, RGAR 2005, liv.6, n° 13999 L'obligation contractuelle du chirurgien consiste dans une obligation de moyens et non dans une obligation de résultat. L'obligation de moyens a pour but d'utiliser tous les moyens en vue d'obtenir une sécurité absolue de sorte que l'intervention chirurgicale ne présente aucun danger pour le patient. Les connaissances du médecin doivent par conséquent être consacrées à ce qu'aucun dommage ne puisse être encouru par le patient (primum non nocere). Ce fait est qualifié d'obligation de sécurité. Cette obligation de sécurité oblige le médecin - bien qu'agissant totalement correctement - à ne pas compromettre le bien du patient. Le fait de ne pas compromettre le bien du patient est lié aux dommages sérieux qui dépassent les limites de ce qui est normalement prévisible dans une maladie ou affection définie ne mettant pas la vie en danger qui n'aurait pas été traitée par l'acte médical contesté. Le principe « primum non nocere » s'étend aux dommages qui n'ont rien à voir avec l'évolution initiale ou prévisible - sans intervention médicale - de l'état de santé du patient. Le chirurgien peut s'exonérer de l'obligation contractuelle de sécurité en en faisant part expressément au patient. Une telle clause d'exonération doit se faire de préférence par écrit et doit énumérer de manière limitative les conséquences dommageables que le patient doit, en consentant à l'examen ou à l'intervention, se déclarer disposé à accepter. E. Corr. Gand, 2 juin 2004, T.G.R-TWVR 3_2004, 396 Le médecin qui, après une coloscopie ayant causé une perforation intestinale accidentelle, laisse passer le délai d'attente normal, n'agit pas comme un médecin normalement prudent et diligent et est responsable du chef de coups et blessures involontaires ayant entraîné une lésion résultant du défaut de prise des mesures nécessaires. F. Civ. Liège, 17 janvier 2005, JLMB. 2006, 1185 L'hôpital est tenu d'une obligation contractuelle de sécurité de résultat quant aux infections nosocomiales exogènes. Il ne peut s'en libérer qu'en rapportant la preuve d'une cause étrangère. En matière de responsabilité médicale, le juge ne peut souvent avoir de certitude absolue quant à l'existence d'une faute. Dès lors, lorsque des présomptions graves, précises et concordantes permettent d'établir que l'infection nosocomiale dont a souffert un patient est exogène et que celle-ci ne peut avoir pour origine qu'un défaut dans l'application des règles d'hygiène, l'hôpital doit en être tenu responsable. G. Liège, 21 mai 2007, Rev. Dr. Santé 2007-2008, 385 La médecine actuelle reste caractérisée par un aléa irréductible que certains appellent le risque thérapeutique ; la médecine n'est pas une science exacte ; le médecin est un homme ou une femme qui doit se comporter en "bon père de famille" dont on dit justement qu'il n'est pas un surhomme mais l'homme moyen normal, avec ses imperfections et ses limites qui sont propres au commun des mortels ; le médecin doit se montrer compétent et consciencieux et il doit choisir le traitement le meilleur ; ce choix, il peut théoriquement le faire en vertu de la liberté diagnostique et thérapeutique qui lui est reconnue. Dans l'appréciation de la faute, il convient de respecter certains critères. Le rôle du tribunal est de décider si le professionnel, compte tenu de toutes les circonstances de l'espèce, pouvait agir comme il l'a fait. La faute implique un comportement que n'aurait pas eu, dans les mêmes circonstances, un autre professionnel normalement compétent et diligent, compte tenu des marges d'appréciation qui existent nécessairement et compte tenu aussi des erreurs que l'on peut commettre sans nécessairement être constitutives de fautes. Le juge doit se placer dans les circonstances de temps et de lieu où se sont produits les faits critiqués, sans céder à la tentation de les juger a posteriori à la lumière d'éléments d'information et d'appréciation dont ne pouvaient disposer ceux qui avaient à prendre leur difficile décision. H. Cassation, 12 mai 2006, Pas. 2006, 1112 Le défaut d'information adéquate préalablement à une opération constitue, dans le chef du médecin, une faute qui engage sa responsabilité pour autant que le patient démontre le lien de causalité entre cette faute et le dommage réellement subi. Dès lors qu'il constate l'existence d'un dommage réellement subi qui eut été évité sans la faute, le juge ne peut légalement décider que le dommage a consisté en une perte de chance de pouvoir subir un dommage moindre.
IV. LES HONORAIRES A. Bruxelles, 28 mars 2006, J.T. 2006, 344 L'usage de la gratuité des soins entre médecins ne s'étend pas aux médicaments prescrits en cours de consultation.
V. L'ART DE GUERIR A. Civ. Liège, 19 avril 2004, F.J.F. 2005, liv.5, 468 Le développement et la mise à jour d'un logiciel de gestion d'un cabinet médical par un docteur en médecine sont étrangers à l'exercice de la médecine et ne peuvent être considérés comme relevant de l'art de guérir ou comme s'insérant dans le cadre ou le prolongement d'une telle activité même si le demandeur a certainement utilisé pour ce faire, outre sa formation d'ingénieur, des connaissances acquises de par sa profession de médecin. B. Civ. Liège, 26 mars 2002, R.G.A.R. 2002, n° 13572 En vertu de l'article 1135 C. civ, le patient et ceux qui le représentent disposent du droit à l'information de la part du médecin. Ce droit s'étend aux raisons de l'échec d'un traitement ou d'une intervention même si cet échec n'est pas la conséquence d'une faute. Le droit à l'information ne peut être tenu en échec au motif qu'une des parties à la cause reconnaît sa responsabilité, dès lors qu'il n'est répondu que partiellement aux interrogations du patient ou de ses représentants. Une demande d'expertise judiciaire n'est pas, dans ces conditions, abusive. En droit belge, le cumul des responsabilités est permis, à tout le moins lorsque le manquement à l'obligation contractuelle est constitutif d'infraction pénale. Tel est le cas en matière médicale dès lors que le geste reproché au médecin est constitutif de coups et blessures involontaires.
VI. LES CONTRATS A. Civ. Bruxelles, 21 avril 2004, J.T. 2004, 716 Le médecin peut travailler dans un lien de subordination, en ce compris dans le cadre de l'exercice de son art de guérir stricto sensu, l'indépendance dont dispose celui-ci dans cet exercice n'étant pas incompatible avec un lien de subordination. L'article 18 de la loi du 3 juillet 1978 relative aux contrats de travail est dès lors d'application au médecin préposé, même en raison des fautes commises dans l'exercice de son art de guérir. B. Cassation, 24 janvier 2005, Pas. 2007, 189 En tant qu'elles règlent la compétence d'avis du Conseil médical en matière de révocation des médecins hospitaliers, les dispositions de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, sont impératives dans l'intérêt des médecins hospitaliers. Si elle ne peut déroger, au préjudice des médecins hospitaliers, aux garanties prévues en matière de révocation aux articles 125 à 128 inclus de la loi sur les hôpitaux, la règlementation générale relative aux rapports juridiques entre l'hôpital et les médecins peut néanmoins prévoir des garanties supplémentaires en cette matière en faveur des médecins hospitaliers. Le Conseil médical ne peut émettre un avis favorable qu'à la majorité absolue des membres présents ; un membre qui s'abstient de voter est néanmoins un membre présent qui, en tant que tel, entre en ligne de compte pour le calcul des présences et de la majorité absolue des membres présents.
Dr J.-L. MICHAUX Cet écrit a bénéficié de l'avis éclairé de Monsieur Léandre DRION, Ce propos souhaite apporter un éclairage sur le Conseil d'appel de l'Ordre des médecins – ses raisons, son rôle, ses activités – et rencontrer les avis, très souvent réservés, émis par les médecins et les membres des Conseils provinciaux. Je me souviens, du temps où je siégeais au Conseil provincial, de considérations étonnées voire acerbes sur les décisions prises par le Conseil d'appel. En règle, tout justiciable a le droit d'interjeter appel d'une sentence émise à son égard. A l'exception, dans notre pays, d'une peine encourue en Cour d'assises où seul un vice de procédure peut conduire à un pourvoi en cassation. « La Cour de cassation ne connaît pas du fond des affaires » (art. 147 de la Constitution, al. 2) : il existe donc des exceptions dont la plus importante est la Cour d'assises. Tout médecin condamné par un Conseil provincial peut se pourvoir en appel ; il doit cependant suivre des règles précises. Notons ici que le Conseil national des médecins peut interjeter appel d'une décision disciplinaire prise par un Conseil provincial. En Belgique il existe un Conseil d'appel par régime linguistique : un francophone et un néerlandophone dont le siège est situé dans les bâtiments du Conseil national, 34-35, place de Jamblinne de Meux à 1030 Bruxelles. Le Conseil est composé paritairement de cinq magistrats et de cinq médecins. Les magistrats sont choisis parmi les présidents ou conseillers des Cours d'appel de Bruxelles, Liège et Mons ; ils sont nommés par arrêté royal et ont des mandats de six ans, renouvelables. Les médecins sont élus par les Conseils provinciaux de l'Ordre des médecins (Bruxelles-Brabant wallon, Hainaut, Liège, Luxembourg et Namur) ; leur mandat est de six ans, renouvelable. Chaque membre effectif a son suppléant. La présidence du Conseil revient à un magistrat nommé par arrêté royal, aidé dans sa tâche par un greffier qui prend aussi en charge les activités administratives. Son mandat est de six ans, renouvelable. Les séances du Conseil d'appel du rôle francophone se tiennent le mardi après-midi sur convocation du président ; l'ordre du jour porte sur l'audition d'un médecin comparant et l'analyse de son dossier. Chaque conseiller reçoit, en temps utile, une copie du dossier constitué par le Conseil provincial et colligeant toutes les pièces importantes en relation avec le problème litigieux. En principe, le Conseil d'appel ne recommence pas l'enquête et prend décision sur les pièces du dossier au terme de la défense du médecin comparant et après l'avis consultatif du médecin délégué du Conseil national, la défense ayant toujours la parole en dernier lieu. Chaque séance comporte deux parties : l'analyse du litige et la délibération. L'analyse du litige se déroule au cours d'une séance publique sous l'autorité du magistrat président qui ouvre et ordonne les débats ; celui-ci vérifie en premier lieu l'identité du médecin comparant ; il explicite le déroulement de la séance et passe la parole au magistrat-rapporteur à qui revient d'exposer les principaux éléments du dossier. Au terme de sa présentation suivent les questions posées et précisions demandées par les conseillers. La parole est donnée au médecin comparant et à son conseil qui documentent les moyens de défense et apportent les réponses souhaitées. Suit ensuite l'avis du délégué du Conseil national dont le rôle est de faire ressortir les éventuels manquements aux règles de la déontologie médicale ; son avis, bien que consultatif, apporte un éclairage heureux dans la complexité de situations délicates. Au terme de cette présentation la parole est donnée à la défense qui peut, soit accepter les conclusions du délégué, soit souhaiter une suspension de séance pour répondre à l'avis du délégué, soit demander un report de séance pour étudier les conclusions et y apporter une réponse adéquate. Après la dernière intervention de la défense se clôturent les débats, suit la fixation de la date du prononcé et le président prononce la fin de l'audience publique si le rôle est épuisé. Le médecin comparant, son conseil et le médecin délégué du Conseil national se retirent. La délibération se tient à huis clos ; elle porte en premier lieu sur le bien-fondé du ou des griefs tels qu'établis dans le prononcé de la sentence du Conseil provincial. Chaque membre médecin et chacun des magistrats donne son avis d'acceptation ou de refus d'un, de plusieurs ou de tous les griefs. Un ou plusieurs griefs établis conduisent à la détermination d'une peine. En règle, les décisions sont prises à la majorité des voix ; en cas de partage des voix au sein du Conseil d'appel, la voix du président est prépondérante. Toutefois, dans certains cas, les décisions sont prises à la majorité des deux tiers au moins des voix ; il s'agit des décisions prononçant la radiation du tableau de l'Ordre ou la suspension du droit d'exercer l'art médical pour plus d'un an. Le niveau de la peine est fixé lorsque la majorité est atteinte. Il convient de rappeler que l'abstention n'est pas acceptée. « Il y a déni de justice lorsque le juge refuse de juger… » (art. 5 du Code judiciaire). Le déni de justice est sanctionné par le Code pénal (article 258). Le magistrat-rapporteur est chargé de rédiger un projet de sentence dont le texte est adressé à chacun des membres du Conseil qui peut proposer des corrections ou des modifications. Le texte de la sentence est prononcé en séance publique, en présence de tous les membres qui ont pris part au débat et à la délibération. Quelques chiffres documenteront les activités du Conseil d'appel et expliciteront les problèmes de procédure auxquels le Conseil peut être confronté. En 2007, le Conseil a tenu vingt-sept séances, a étudié dix-sept dossiers et a prononcé quinze sentences. Cette différence notable entre le nombre de séances et le nombre de dossiers tient à trois faits :
En ce qui concerne l'écart entre le nombre de dossiers et de prononcés, deux pourvois n'étaient pas recevables pour vice de procédure. Les sentences du Conseil d'appel bénéficient de l'équilibre des opinions juridiques et de celles des médecins ; aucune préséance ne se dessine au cours des délibérations ; il va de soi cependant que chaque discipline aura une appréciation plus étoffée dans son domaine ; la complémentarité des avis assure une sécurité de jugement. Des discussions serrées peuvent avoir lieu au cours des délibérations ; des discordances d'opinion peuvent même se dessiner ; elles ne sont jamais préjudiciables ni à la recherche de la vérité ni à l'application des peines. Une opinion tendancieuse laisse planer un doute sur l'objectivité du Conseil d'appel. Je pense pouvoir m'élever contre cette assertion et affirmer que des peines sont aussi aggravées en jugement d'appel.
L'EUTHANASIE : BILAN ACTUEL ET ASPECTS DEONTOLOGIQUES 1. Introduction : L'adoption de la loi sur l'euthanasie s'est faite le 28 mai 2002. Il y a six ans déjà. Faire le point de la situation tant du point de vue des résultats que des interrogations que certains se sont posées paraît utile à ce stade. Il semble tout aussi nécessaire de rappeler brièvement les principes déontologiques que le Conseil national a élaborés à ce sujet. Enfin, certains aspects pratiques en rapport avec l'application de cette loi méritent explications. Prendre cet article pour un « vade-mecum » sur la procédure à suivre pour pratiquer une euthanasie serait cependant inadéquat, celui-ci n'ayant pour but que d'informer le lecteur sur quelques aspects du sujet. 2. Le bilan : Celui-ci est accessible sur le site web de la Commission fédérale de contrôle et d'évaluation de l'euthanasie. L'analyse portant sur les six premières années a été faite par le Professeur Marc ENGLERT, membre de la commission, dont les derniers chiffres incluant 2007 se retrouvent dans le journal « Espace de libertés » n° 367 de septembre 2008. On dénombre, depuis l'entrée en application de la loi, 1.924 euthanasies déclarées. Ce chiffre ne représente qu'un très faible pourcentage des 100.000 décès annuels enregistrés en Belgique. La moyenne mensuelle est passée de 19 par mois en 2003 à 41 en 2007. Le rapporteur parle d'une progression raisonnable. Il souligne l'étonnante disparité dans les chiffres enregistrés du côté néerlandophone par rapport au sud du pays. La grande majorité des cas déclarés (80 %) vient du Nord du pays. L'explication de cette différence vient, pour lui, de la plus grande popularisation de la technique par les médecins du Nord du pays en partie par les contacts qu'ils ont avec les Pays-Bas et de l'opposition plus radicale des équipes de soins palliatifs du Sud pour des raisons qui ne sont pas encore bien définies. En ce qui concerne le diagnostic, la maladie la plus représentée était le cancer pour plus de 80 % des cas, suivie par les maladies neurodégénératives. Le lieu où la procédure d'euthanasie avait eu lieu se partageait entre l'hôpital pour 50 % des cas et 40 % à domicile. Seulement 10 % des euthanasies avaient eu lieu en maison de repos. Ce dernier chiffre peut surprendre à première vue mais s'explique par les transferts vers les hôpitaux ou les retours dans la famille pour la plupart des cas. Les décisions de la Commission d'évaluation avaient été, pour 70 % des cas, l'acceptation des déclarations et, pour 30 %, la demande de précisions supplémentaires ou de remarques. Aucune de ces près de 2.000 déclarations n'ont fait l'objet d'un transfert au Parquet. A la lecture de ces chiffres, plusieurs faits peuvent être mis en exergue. Tout d'abord, il n'y a pas eu d'explosion du nombre d'euthanasies comme redouté par certains opposants, le pourcentage de celles-ci ne représentant que 4 cas sur 1.000 décès. Il n'y a pas eu, non plus, de poursuites judiciaires comme déjà mentionné, preuve de la bonne interprétation et exécution des normes prescrites par la loi. On aurait pu croire à une localisation des procédures plus marquée en milieu hospitalier, ce qui ne s'est pas présenté de façon bien nette. Nombre de patients ont préféré décéder à domicile dans un contexte plus familier et familial. Autre fait, curieux celui-là, si les déclarations du Nord du pays sont bien plus nombreuses au total, il y a une identité des chiffres entre les deux communautés pour les maladies neurodégénératives. Les explications en sont bien détaillées dans un article de la Revue Médicale de Bruxelles (2005, 26 : 145-52). Pour les affections neuromusculaires, il faut, en effet, avoir recours à des substances létales, ce qui ne peut se dispenser d'une déclaration. Par contre, pour le cancer, surtout en fin de vie, l'usage de doses élevées de morphine associées à divers sédatifs peut s'interpréter comme à la limite des soins palliatifs et donc ne pas nécessiter de déclaration. Est-ce là une des autres raisons des différences rencontrées entre le Nord et le Sud du pays ? C'est possible mais non démontré. Cette disparité devrait se corriger dans les prochaines années. Comme il est permis d'en juger, l'application de la loi sur l'euthanasie ne pose pas de problème jusqu'à présent, que ce soit d'ordre déontologique ou judiciaire. C'est incontestablement un point positif à mettre au bénéfice du corps médical. 3. Les recommandations : Le Code de déontologie concernant la vie finissante a été modifié la dernière fois en mars 2006 (articles 95 à 98). Au paragraphe 2 de l'article 95, il est rappelé que lors de toute demande à propos de la fin de la vie, « le médecin explique les initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant l'euthanasie ». L'article 96 précise que « pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin doit obtenir le consentement du patient ». A l'article 97, il est précisé que « outre le devoir d'information et l'obligation d'obtenir le consentement, le médecin prodigue toute assistance médicale et morale au patient lors de la vie finissante ». De plus, si le médecin ne dispose pas des connaissances suffisantes en matière de soutien au patient, il recueille les avis nécessaires et/ou appelle en consultation un confrère compétent. A côté de ces articles du Code, l'avis du 22 mars 2002, paru dans le bulletin du Conseil national (Bull n° 100, p. 6, consultable sur le web) traitant des soins palliatifs, de l'euthanasie et des autres décisions médicales concernant la fin de vie, évoque en détails tous les aspects de cette problématique. Ainsi, le consentement éclairé, les droits du patient, l'euthanasie, la responsabilité civile et/ou pénale du médecin, les soins palliatifs et le suicide sont passés en revue. On ne saurait trop recommander sa lecture à ceux d'entre nous confrontés à ces problèmes. Concernant le « kit euthanasie », le Conseil national a fait part de son avis le 4 juin 2005 (Bull n° 109, p. 7) d'où il ressort que la prescription se doit d'être détaillée traduisant la connaissance approfondie par le médecin des substances et des doses ainsi que le mode d'administration. Cette prescription ne peut être délivrée qu'au médecin, excluant un membre de la famille ou un tiers. Insistons encore sur l'un ou l'autre point comme l'ont fait les équipes de Gent et de l'ULB associées concernant les déclarations de volontés en fin de vie (Rev. Med. Brux. 2008, 29 : 77-88). La déclaration anticipée dont l'enregistrement est prévu dans la loi sera d'application au 1er septembre 2008. L'article insiste sur la différence qui existe entre la déclaration anticipée et la demande d'euthanasie. La demande se fait par un patient majeur en possession de toutes ses capacités et qui se trouve dans les conditions prévues par la loi (incurabilité, souffrance, lucidité). Il faut qu'elle soit volontaire, pesée et réitérée, non soumise à une pression extérieure. Elle doit être confirmée par écrit, datée et signée. Sa validité va jusqu'à la mise en œuvre de l'euthanasie et est révocable à tout instant. La déclaration anticipée est faite par un citoyen en pleine possession de ses moyens et qui souhaite une euthanasie s'il se trouve un jour incapable de s'exprimer. Elle n'est valable qu'en cas d'inconscience irréversible. Elle doit être rédigée en présence de deux témoins dont un au moins ne peut avoir d'intérêt au décès du patient. Sa validité est limitée à 5 ans. L'Association pour le Droit de Mourir dans la Dignité (A.D.M.D.) propose un formulaire pratique mais la loi n'en impose pas. Un dernier point, sur le plan administratif, nécessite encore que l'on s'y arrête : les certificats de décès. Le Conseil national estime indiqué de ne pas mentionner, dans ce certificat, qu'une euthanasie a été pratiquée. L'article 15 de la loi précise en effet qu'une personne décédée à la suite d'une euthanasie est réputée décédée de mort naturelle. Ceci est valable aussi bien pour l'Etat civil que pour les contrats d'assurances. 4. Conclusion : Ce rapide survol d'une problématique particulièrement sensible n'avait pour but que de fixer « un état des lieux » en cette fin 2008. Il n'était pas question de « vade-mecum », celui-ci devant être recherché dans la loi sur l'euthanasie et les publications médicales concernant les modalités pratiques.
IN MEMORIAM : DOCTEUR MARCEL REMION
Notre ancien Président (1982-1985), le Docteur Marcel REMION, nous a quittés le 15 mars 2008 à l'âge de 93 ans. Né à Verviers le 22 juin 1914, il a fait ses études secondaires au Collège Saint-François-Xavier de cette ville. C'est à l'Université de Liège qu'il a été diplômé docteur en médecine en 1939. Immédiatement appelé sous les drapeaux, il a participé à la campagne des 18 jours qui devait se prolonger pour lui, comme prisonnier, jusqu'en décembre 1940. Rendu à la vie civile, il s'est installé à Bruxelles en 1941 où il s'est spécialisé en médecine interne à la Clinique Sainte-Elisabeth pour s'orienter vers la cardiologie. Il a été chef de service de cardiologie à la Polyclinique des Chartreux avant de devenir chef de service de médecine interne à la Clinique Saint-Michel. Père de huit enfants dont un fils et sept filles, la dernière étant filleule de la Reine Fabiola, il était grand-père de 31 petits-enfants ! Il n'est pas douteux que la famille représentait pour lui une part importante de sa vie. Sur le plan professionnel, il a été maître de stage à l'Université de Louvain et ses collaborateurs et élèves gardent de lui le souvenir d'un homme dévoué, scrupuleusement honnête et doué pour l'enseignement. Elu au Conseil provincial de l'Ordre des médecins du Brabant d'expression française en 1982, il en a été le Président pendant 3 ans avant de terminer son mandat en 1988. Il y a laissé le souvenir d'un homme calme et profondément imprégné de l'esprit de justice nécessaire à ses fonctions. Il a ensuite participé régulièrement aux manifestations organisées par le Conseil où il prenait plaisir à converser avec ses successeurs pour rappeler l'un ou l'autre fait saillant de sa présidence. Le Conseil provincial lui sera toujours reconnaissant pour le travail fourni pendant ces années passées en commun et gardera son passage en son sein comme un exemple à suivre.
COMPTES ANNUELS - EXERCICE 2007 L'exercice 2007 s'est clôturé par un bénéfice de 61.989,08 €, après prise en charge de la provision annuelle pour élections futures s'élevant à 45.899 € pour obtenir une provision cumulée arrondie à 100.000 €. La gestion des cotisations encaissées et des retards antérieurs continue à être bien maîtrisée de telle sorte que le montant final des cotisations encaissées en 2007 s'est élevé à 1.336.468,95 € contre 1.303.172,56 €. Le montant des biens et services divers a diminué de quelques 6,5 % par rapport à l'année précédente, soit 593.355,40 € en 2007 contre 632.103,44 € en 2006. Les rémunérations sont passées de 477.654,72 € en 2006 à 530.020,14 €. Cette augmentation est notamment due à la volonté de supprimer tout surcoût relatif aux engagements d'intérimaires (comptabilisés dans les biens et services divers) et au payement des indemnités de préavis d'une des secrétaires. Le montant des jetons de présence a également augmenté (89.705,09 € en 2007 contre 69.220 € en 2006) suite au rattrapage du nombre de séances. Les amortissements de l'exercice sur les investissements se sont élevés à 80.493,26 € et sont répartis comme suit : 60.015,77 € pour l'immeuble, sa rénovation et ses aménagements, 4.778,64 € pour le matériel de bureau, 12.675,54 € pour les licences et le matériel informatique, et 3.789,16 € pour le mobilier. Les résultats d'exploitation se sont donc élevés à 61.859,35 € pour l'exercice 2007 contre 47.394,10 € en 2006. Les résultats financiers sont quasi nuls si on tient compte des réductions de valeur comptabilisées suivant les règles de prudence généralement admises, ce qui porte le résultat final de l'exercice 2007 à 61.989,08 €. Du bilan, on retiendra principalement que le montant des actifs immobilisés (après déduction des amortissements cumulés) s'élève à 484.902,89 €, que les créances se montent à 2.294,20 € et que le montant des placements de trésorerie et des valeurs disponibles atteint 927.753,14 €, pour former un total d'actifs de 1.423.485,15 € au 31 décembre 2007. Les investissements de l'exercice se sont limités à 15.103,48 € et sont constitués de matériel informatique à concurrence de 10.969,70 €, d'un climatiseur pour 2.914,89 € et de quelques appliques pour 1.218,89 €. Au passif, on trouve le montant des résultats cumulés antérieurs s'élevant à 1.209.247 €, une provision pour frais d'élections s'élevant à 100.000 € et des dettes pour 114.237 €, réparties en dettes fournisseurs (pour 21.655 €) et en dettes sociales et salariales (92.330 €) dont une provision pour pécules de vacances de 56.622 €.
LE MOT DU PRESIDENT Prestation de serment des médecins Hommage aux médecins jubilaires Promotion "Professeur Robert-Jean KAHN - 2007" LA RESPONSABILITE DU MEDECIN (Prof G. CORNU) Y A-T-IL ENCORE DES DROITS POUR LES SOIGNANTS ? (Prof G. CORNU et Mme A.S. STURBOIS) LE SECRET PROFESSIONNEL MEDICAL (Dr M. STAROUKINE) LES CERTIFICATS MEDICAUX (Dr P. DUPREZ) LA MEDIATION DANS LE SECTEUR DES SOINS DE SANTE (Dr J. MACHIELS et Me C. LEVY) DROIT, DEONTOLOGIE, MORALE ET ETHIQUE (Dr R. GUEIBE) THEMIS ET ASCLEPIOS (Mr P. VERLYNDE) IN MEMORIAM DOCTEUR LOUIS CORBEEL PUBLICITE : RECOMMANDATIONS GENERALES COMPTES ANNUELS – EXERCICES 2005 ET 2006
COMPOSITION DU CONSEIL DU BRABANT D'EXPRESSION FRANCAISE Si la composition et l'organisation d'un Conseil provincial se basent sur les résultats des élections et les textes légaux, il n'en reste pas moins vrai que le Conseil, lui-même, peut s'organiser et proposer à ses membres des services. Voici une liste non exhaustive qui peut être utile au lecteur.
Il incombe, en effet, au Conseil de l’Ordre de nourrir la réflexion de ses membres sur leur profession médicale, afin qu’ils l’exercent avec humanité et qualité. Son rôle est de préserver l'ensemble des principes, des règles et des usages que tout médecin doit observer et dont il doit s'inspirer dans l'exercice de sa profession. Dans cet objectif, notre Conseil est à la disposition et à l’écoute des médecins inscrits à son Tableau pour répondre aux aléas, hésitations, tergiversations qu’ils rencontrent dans leur vie professionnelle. C'est dans cette perspective que les articles de ce bulletin ont été rédigés de manière à répondre à diverses préoccupations courantes de l'activité médicale. - Le secret médical reste la pierre angulaire de la profession; son principe, énoncé déjà dans le serment d'Hippocrate, sous-tend la relation de confiance établie entre le patient et son médecin traitant. Il est de la responsabilité de l'Ordre d'en rappeler la portée. - La responsabilité du médecin s'exprime, sans doute, au niveau de la qualité des soins dispensés mais aussi, et tout autant, dans son devoir d'information explicite du patient, tel que le précise la loi relative aux droits du patient. Les disciples d'Esculape se doivent d'y répondre et de ne pas oublier que la responsabilité médicale s'associe à une qualité essentielle : la conscience professionnelle. - Les certificats médicaux, sujet déjà traité à maintes reprises dans nos précédents bulletins, mérite néanmoins une nouvelle sensibilisation des médecins. Le problème est loin d'être résolu. Trop de certificats incomplets, mal rédigés, erronés ou inconsidérés suscitent la contestation de leur validité et génèrent le dépôt de plaintes. Le Conseil souhaite, par cette nouvelle sensibilisation, aider ses membres à éviter de rédiger une attestation de complaisance, notamment par l’information de leur patientèle sur l'inutilité de demander un certificat ne correspondant pas à la réalité. - La médiation s'est développée au sein des hôpitaux, dans le cadre de la loi sur les droits du patient. Le Conseil national souligne l'importance de cette promotion de la communication. Il insiste pour que tous les médecins hospitaliers s'investissent dans la mise en place de ce processus dont l'objectif est, au-delà de la résolution des conflits, de restaurer le dialogue, de contribuer à une plus grande harmonie au sein des institutions de soins et de prévenir les conflits. Le Conseil provincial de l'Ordre des médecins du Brabant d'expression française se veut à la disposition des médecins afin de les éclairer, les encourager et les conseiller lors de tout processus de médiation qui les concerne. L'article que vous trouverez, dans ce bulletin, explicite la place de la médiation dans le secteur des soins de santé. - Le droit, la déontologie, la morale et l'éthique constituent des champs de valeurs qui se rapprochent et s'opposent en chacun de nous. Beaucoup de médecins estiment que leur déontologie les place au-dessus des lois, alors qu'elle n'est qu'une simple déclinaison de la loi. Il convient d'analyser ce que recouvrent le droit, la déontologie, la morale et l'éthique pour les mettre en lien dans la perspective de rassembler les soignants dans une harmonieuse pratique des soins. - Dans sa onzième livraison de Thémis et Asclépios, notre Magistrat-assesseur se livre, au travers des arrêts des Cours de cassation ou d'appel, à l'étude de la jurisprudence concernant plusieurs facettes de notre profession, telles que le secret professionnel, le droit disciplinaire, la responsabilité médicale et l'art de guérir. Lors de la Séance d'accueil des jeunes promus, il est apparu important à notre Conseil d'honorer la mémoire de l'un de ses membres d'exception et de mettre en valeur les carrières des médecins fêtant leurs 50, 60, 70 ans de diplôme, comme références pour la jeune et nouvelle génération, mais aussi pour lui montrer qu’au-delà des difficultés liées à la profession, celle-ci apporte beaucoup de satisfaction, de fierté et d’épanouissement. Enfin, afin d’optimaliser le dialogue et l’échange d’information avec ses membres, le Conseil a créé un site Internet http://www.ombf.be. Ce site permet aux médecins d’accéder facilement et rapidement aux renseignements pratiques concernant l'organisation de leurs activités, que ce soit concernant les références au Code de déontologie médicale ou à la législation belge, les modalités d'inscription, de transfert ou d'omission, la dispersion d'activités, la modification de certaines coordonnées ou la conformité déontologique des statuts et des contrats. Nous espérons que la lecture de ces textes répondra à l'attente des médecins inscrits à notre Tableau et leur donnera, par la mise à disposition d'un site Internet, des outils adéquats pour l'exercice correct de leur profession.
Que s'est–il passé le 17 novembre 2007 ?
Ce jour là, le Conseil provincial du Brabant a tenu sa réunion de bienvenue aux nouveaux médecins promus pendant laquelle ceux-ci ont prêté le serment d'Hippocrate. Associé à cette séance plutôt solennelle, le Conseil rendait un hommage bien mérité aux médecins jubilaires fêtant leurs 50, 60 et 70 ans de diplôme. Ces deux manifestations couplées se tiennent depuis bientôt 40 ans. C'est sous la présidence de Jacques ACHSLOGH, en 1970, que cette réunion fut mise en place et deviendra une tradition dans le but de rapprocher le Conseil provincial des médecins, les membres « obligés » de l'Ordre. Je me souviens qu'à l'époque, il m'avait téléphoné pour savoir si, en tant qu'ancien délégué d'année, il pouvait compter sur moi et surtout si les nouveaux promus de l'U.L.B. apprécieraient cette initiative. Je dois à la vérité de dire que je lui avais surtout présenté mes doutes quant à l'opportunité de cette réunion, le premier étant que la plupart des nouveaux promus partaient au service militaire et que trouver une date favorable ne serait pas chose aisée. L'hommage aux plus âgés ne concernait encore qu'une minorité de médecins. La moyenne de survie ne permettait, en effet, qu'à très peu d'entre eux d'atteindre les 50 ans de diplôme. Il n'y aurait donc – dans mon optique de l'époque – que peu de monde à une telle manifestation. De plus, l'Ordre nous paraissait – et j'entends encore cette remarque maintenant – une institution lointaine où nous devions nous inscrire pour obtenir un numéro et c'était à peu près tout. Une vague connaissance du rôle disciplinaire joué par celui-ci ne nous était pas méconnue mais éloignée. Je me souviens que la dérive à éviter, en ce temps-là, était la dichotomie que l'Ordre pourchassait avec constance. Les temps ont changé et ce seraient plutôt les certificats qui posent problème actuellement. Quoi que j'aie pu penser à cette époque, petit à petit, la nouveauté de cette ouverture de l'Ordre vers les praticiens et bientôt la tradition se sont mises en place avec des hauts et quelques bas comme pour toute manifestation récurrente. Actuellement, le succès de cette séance à la fois « d'adoubements » et d'hommages ne se dément plus et traduit le besoin de resserrer les liens confraternels entre les générations et les membres élus du Conseil provincial. Son importance se trouve confirmée par le nombre des représentants des autorités nationales, régionales, communales et ordinales qui se font représenter à celle-ci. Bien sûr, on peut toujours rêver mieux et si le nombre des jubilaires ne cesse de croître très vite, le pourcentage des présents ne suit pas une courbe aussi favorable quoique, elle aussi, en augmentation. De même, pour les nouveaux promus, la mobilisation devrait encore s'améliorer. Tout ceci est facile à dire et plus délicat à réaliser. Parmi les démarches de « recrutement », la personnalisation de celles-ci vient sans aucun doute en premier et le Bureau du Conseil devra prendre des initiatives dans le futur en associant les délégués d'années et certains jubilaires à l'organisation du processus d'annonce. Ces démarches permettront sans doute de rassembler la partie passive des groupes concernés pour ce moment de retrouvaille. Dans un autre ordre d'idées, la conférence traditionnelle qui trouve sa place entre la prestation de serment et l'hommage aux anciens a toujours fait l'objet d'une attention particulière de la part du Conseil. Le choix du conférencier a répondu ainsi aux préoccupations de l'heure ou aux grands sujets philosophiques, déontologiques, éthiques ou scientifiques. Cette année, le Professeur Lambros COULOUBARITSIS est venu nous entretenir des « missions et vocations médicales ». Ce sujet répondait assez bien aux préoccupations actuelles sur le rôle du médecin dans une société en mutation constante. Nul doute que pour les années à venir le Conseil aura la volonté de proposer des conférenciers aussi attrayants justifiant, si besoin, la venue à la séance. Enfin, le verre de l'amitié qui termine traditionnellement l'après-midi demeure un des grands moments de fraternisation entre les anciens et les nouveaux promus. A cette occasion, des photos de « famille » sont prises. Elles font partie des souvenirs de la journée pour les jeunes et moins jeunes. Voilà ce qui s'est passé ce 17 novembre. Il reste à espérer que les années futures verront cette tradition se renforcer encore et ceci, à une époque où malgré les communications de plus en plus aisées, les gens, par paradoxe, paraissent souvent plus isolés.
Professeur Robert-Jean KAHN
Cette séance d'accueil de nos nouveaux jeunes collègues a honoré la mémoire et évoqué la carrière imposante de l'un de nos membres d'exception qui par son engagement professionnel, humaniste et ordinal, a marqué notre Conseil : le Professeur Robert-Jean KAHN. Diplômé docteur en médecine en 1958, Robert-Jean KAHN a entamé sa carrière comme assistant bénévole au laboratoire de médecine expérimentale du Professeur P.P. LAMBERT sur le campus de l'Hôpital Brugmann, en même temps qu'il développa une importante activité clinique en médecine interne dans le même hôpital. Agréé spécialiste en médecine interne, il s'est très rapidement consacré aux soins intensifs qui étaient, à l'époque, à leurs premiers balbutiements. Pionnier en la matière, il a construit cette discipline de ses propres mains, au sens concret du terme, jusqu'à sa reconnaissance officielle comme compétence médicale particulière, tant au niveau universitaire par la création d'un D.E.S. en soins intensifs qu'au niveau du ministère de la Santé publique. Fait significatif de l'importance des soins intensifs dans sa vie, son curriculum ne mentionne plus son agrément d'interniste auquel il était pourtant attaché, mais bien celui de spécialiste en soins intensifs qu'il sera l'un des premiers à obtenir en 1996. C'est ainsi qu'il créa et dirigea d'abord l'unité des soins intensifs du service de médecine interne de l'Hôpital Brugmann, puis le service des soins intensifs de l'Hôpital académique Erasme dont il assuma la direction dès 1977 jusqu'à sa disparition en 1996. Il fut, bien entendu, l'un des membres fondateurs de la Société belge de Soins intensifs et de la Société de Réanimation de langue française dont il a été administrateur en 1987, Vice-président de 1988 à 1989 et Président de 1990 à 1992. Robert-Jean KAHN était avant tout médecin jusqu'au plus profond de lui-même. Il était passionné par son métier et plus que dévoué à ses patients. A n'importe quelle heure du jour ou de la nuit, il était disponible pour un avis, pour épauler un résident devant une décision difficile ou pour apporter le réconfort à une famille désemparée. Robert-Jean KAHN jouissait d'une autorité naturelle. Son honnêteté, sa probité, en faisaient un homme respecté de tous. Parce qu'il était toujours à l'écoute des autres, nombreux sont ceux qui ont eu recours à son avis lorsqu'ils étaient confrontés à une situation difficile. Au chevet du malade, son bon sens clinique faisait rarement défaut et sa grande expérience y contribuait largement. Ses qualités humaines remarquables y ajoutaient beaucoup. Exigeant avec lui-même, Robert-Jean KAHN l'était également avec les autres. Sa rigueur dans le travail l'a conduit à développer un service de soins intensifs où il a su s'entourer de collaborateurs de grande valeur et à donner à ce service une notoriété scientifique incontestée. Maître dans l'art des soins intensifs, aux confins de la vie et de la mort, il ne pouvait pas ne pas s'intéresser aux questions fondamentales que se pose tout être humain : l'éthique médicale devint, au cours du temps, sa principale préoccupation. C'est ainsi qu'il devint membre du Conseil provincial de l'Ordre des médecins du Brabant qu'il présida de 1985 à 1988. Il a ensuite été délégué de notre Conseil auprès du Conseil national de l'Ordre des médecins dont il était aussi le Vice-président depuis 1990. Sur le plan académique, son intérêt et ses compétences en matière éthique ont été reconnus par la Faculté de médecine de l'Université Libre de Bruxelles, par l'attribution du cours de déontologie médicale. La diversité de ses centres d'intérêt, son exigence intellectuelle et scientifique, sa capacité à transmettre une motivation ont profondément marqué la formation universitaire et l'orientation professionnelle de nombre de ses collègues de l'Université Libre de Bruxelles. Ses critiques pertinentes, son humanisme surtout, ont permis à nombre d'entre nous de progresser personnellement et professionnellement. C'est dans cette perspective que le Conseil provincial de l'Ordre des médecins du Brabant a souhaité accueillir et appeler la promotion 2007, la "Promotion Professeur Robert-Jean KAHN".
Prof. G. CORNU Etre responsable, c'est répondre de ses actes. Comme toute personne, le médecin peut, à l'occasion de l'exercice de sa profession, être amené à répondre de ses actes. Sur le plan juridique, un médecin, comme tout citoyen, peut devoir répondre de sa pratique professionnelle devant diverses juridictions ordinaires tant civiles que pénales. Sur le plan disciplinaire, en tant que médecin, il peut être traduit devant une juridiction ordinale pour répondre de la violation des règles de la déontologie médicale. En effet, lorsqu'il enfreint une norme déontologique, le médecin porte atteinte aux intérêts de sa profession et en répond devant ses pairs. On assiste, depuis le milieu du XXème siècle, concomitamment à une augmentation d'actes médicaux et à un accroissement du contentieux de la responsabilité civile médicale. Plusieurs facteurs paraissent être à l'origine de cette évolution. Paradoxalement, les progrès de la science médicale figurent sans doute parmi les principales causes de l'augmentation du nombre de procès intentés contre des médecins. En effet, ces progrès ont été accompagnés de la création de risques nouveaux, liés à une technicité toujours plus grande de l'acte médical dont la réalisation engendre des dommages mal acceptés par les patients. En outre, la démocratisation et l'élévation du niveau culturel de notre société conduisent à une modification de la perception du monde médical. Désormais mieux informé, conscient des nouveaux pouvoirs de la science mais aussi des risques de dérapage, le patient est plus exigeant. Enfin, des évolutions législatives, telles que la loi sur les droits du patient, ont précisé les obligations des médecins dont le non-respect met en cause leur responsabilité. Aussi bien le Code de déontologie que la loi relative aux droits du patient vont placer le médecin vis-à-vis de son patient dans un véritable contrat comportant pour le praticien l'engagement sans doute bien évidemment de guérir le malade, sinon du moins de lui donner les meilleurs soins consciencieux, attentifs et conformes aux données actuelles et acquises de la science, par des prestations de qualité répondant à ses besoins et ce, dans le respect de sa dignité humaine et de son autonomie sans qu'une distinction d'aucune sorte ne soit faite. La qualité des soins dispensés est ainsi un des devoirs importants du médecin ; il doit apporter les soins les plus appropriés à son patient et le faire bénéficier de thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue en regard des connaissances médicales avérées. Le médecin doit faire preuve de prudence et de diligence et mettre en œuvre tous les moyens nécessaires pour tendre au résultat attendu. L'absence de guérison n’est pas à elle seule constitutive d’une faute. Mais la faute peut intervenir dans l'établissement du diagnostic ou dans la conduite du traitement, consistant en l'accomplissement d'un acte positif ou résultant d'une simple abstention. La faute reste ainsi la clé de voûte de la responsabilité médicale qui ne saurait découler de la seule réalisation d'un aléa thérapeutique. Il en est de même de ce devoir éthique fondamental du médecin d'informer correctement son patient. Le médecin est, en effet, tenu à une obligation d'information de plus en plus rigoureuse. Ceci découle de la loi relative aux droits du patient. Le consentement de ce dernier dépend étroitement de l'information donnée par le médecin. Dès lors, il n'y a de consentement valable à l'acte médical que si le patient est préalablement éclairé. Réciproquement, le refus du patient de recevoir les soins est dénué de toute portée s'il n'est pas établi que le patient avait été informé des risques graves encourus en cas d'opposition au traitement préconisé. C'est sur cette base qu'une relation de confiance entre le médecin et son patient doit s'établir. La loi relative aux droits du patient va ériger l'information médicale au rang de véritable droit du patient. L'article 7 précise en effet que le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable. La communication avec celui-ci se déroule dans une langue claire, le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit et, à sa demande écrite, les informations peuvent être communiquées à la personne de confiance qu'il a désignée. Les informations fournies au malade en vue de la manifestation de son consentement concernent l'objectif, la nature, le degré d'urgence, la durée, la fréquence, les contre-indications, les effets secondaires et les risques inhérents à l'intervention, les soins de suivi, les alternatives possibles et les répercussions financières. Elles concernent, en outre, les conséquences possibles en cas de refus ou de retrait du consentement. Ces informations sont fournies préalablement et en temps opportun. Le patient a le droit de refuser ou de retirer son consentement. Ce refus ou le retrait de consentement n'entraîne pas l'extinction du droit à des prestations de qualité. Le médecin se doit d'informer son patient des risques de toute intervention. En effet, même si cette intervention est indispensablepour la sauvegarde de la vie du patient ou le rétablissement de son état de santé, il appartient au patient de prendre, avec le professionnel de la santé et compte tenu des informations et des précisions qui lui sont fournies, les décisions opportunes. Dès lors, le médecin n'est pas dispensé de l'information sur la gravité du risque par le seul fait que l'intervention est nécessaire ou le seul fait que ses risques ne se réalisent qu'exceptionnellement. La jurisprudence et la loi reconnaissent cependant un certain nombre de situations dans lesquelles le médecin est dispensé d'accomplir son obligation d'information. Ainsi, en cas d'urgence ou d'impossibilité, le médecin est dispensé de l'obligation d'informer son patient sur les risques graves inhérents aux investigations ou aux soins qu'il propose. Dans l'article 8 § 5 de la loi relative aux droits du patient, il est clairement stipulé qu'en cas d'urgence, s'il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant, toute intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier. De même, dans l'article 7 § 3, il est prévu que des informations ne sont pas fournies au patient si celui-ci en formule expressément la demande, à moins que la non-communication de ces informations ne cause manifestement un grave préjudice à la santé du patient ou de tiers. La volonté du patient d'être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou pronostic, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission, doit par conséquent être respectée et justifie le silence du professionnel de la santé. Néanmoins, le praticien professionnel doit consulter préalablement un autre praticien professionnel à ce sujet et entendre une personne de confiance éventuellement désignée. Enfin, à titre exceptionnel, le médecin peut ne pas divulguer les informations au patient si la communication de celles-ci risque de causer manifestement un préjudice grave à la santé du patient et à condition que le praticien professionnel ait consulté un autre médecin. En effet, le Code de déontologie médicale permet de tenir un patient dans l'ignorance d'un diagnostic ou pronostic grave pour des raisons légitimes. L'article 33 précise, en effet, que "le médecin communique à temps au patient le diagnostic et le pronostic; ceci vaut également pour un pronostic grave, voire fatal. Lors de l'information, le médecin tient compte de l'aptitude du patient à la recevoir et de l'étendue de l'information que celui-ci souhaite". Nous relevons néanmoins que la loi relative aux droits du patient énonce qu'il ne peut être recouru à l'exception thérapeutique qu'à titre exceptionnel. Ceci sera généralement le cas uniquement en présence d'affections pour lesquelles il n'existe aucune thérapie causale. La loi nous demande, par conséquent, de donner au patient une information simple, intelligible et loyale. Le médecin se doit d'adapter l'information au degré de maturité et aux facultés intellectuelles de son interlocuteur. Il doit faire preuve de psychologie et prendre garde de ne pas se montrer exagérément optimiste en faisant, par exemple, miroiter au patient de fausses perspectives d'amélioration de son état de santé. La preuve de l'exécution du devoir d'information incombe naturellement au médecin. Celui-ci, cependant, n'est pas tenu d'en avoir une preuve écrite, cette preuve pouvant être apportée soit par des témoignages, des présomptions découlant d'indices ou encore par un écrit signé par le patient. On constate toutefois que l'usage de la restitution d'un document sur les risques encourus signé par le patient s'est largement développé. Néanmoins, il ne suffit pas que l'information ait été donnée, encore faut-il qu'elle ait été reçue par le patient, c'est-à-dire qu'elle ait été comprise, ce dont le médecin doit personnellement s'assurer en veillant à adapter le langage employé au degré de compréhension de son interlocuteur. Les disciples d'Esculape ont donc à faire face à une croissance constante de leur responsabilité. La responsabilité médicale doit être associée à une qualité fondamentale : la conscience professionnelle. Celle-ci invite le médecin à exercer son art de manière responsable, entre autres en centrant son intérêt sur sa relation avec le patient. Tel doit aussi être le souci premier de la responsabilité médicale. Les soins attentifs et consciencieux demeurent la condition première de la relation médicale. Cette exigence sous-tend de facto la responsabilité médicale et aussi une forme de respect des hommes.
DROITS ET DEVOIRS DES MEDECINS. Prof. G. CORNU
La loi du 22 août 2002 a mis par écrit, de manière claire et ordonnée, les droits du patient. Pour autant, ceux-ci ne sont pas tous nés de cette loi. La qualité des soins, le libre choix du praticien professionnel, la tenue d'un dossier médical, l'information donnée au patient, le consentement éclairé du patient étaient depuis longtemps imposés par la déontologie médicale, et appliqués par mes confrères. La loi a donné un fondement légal à ces principes déontologiques, à ces principes de valeur. De nouveaux droits ont été accordés au patient, notamment la consultation du dossier médical et le droit d'obtenir copie. D'après notre expérience, leur respect ne semble pas poser de problème dans la pratique si ce n'est dans certaines situations particulières (notamment en cas de décès du patient ou lorsqu'il y a pression sur le patient, dans le cadre de la souscription d'une assurance…). Il ne m'apparaît pas que ces droits accordés aux patients empiètent sur les droits des soignants, ce que la question, telle que vous me l'avez posée, pourrait sous-entendre. Par contre, l'on peut regretter que cette loi n'ait pas défini les obligations du patient à l'égard de son médecin, notamment le devoir de collaboration. L'absence d'équilibre entre les obligations des deux partenaires, le médecin et le patient, a fait craindre au corps médical que cette loi tronque la relation de confiance qui existait avec les patients, en transformant le patient en client, ou qu'elle fasse d'eux des adversaires potentiels. Pour sa part, le Code de déontologie développe une approche plus complète de la relation patient-médecin car s'il énumère les devoirs du médecin, il précise aussi ses droits. Il est logique de commencer par citer les devoirs généraux des médecins qui, non seulement, doivent se tenir au courant des progrès de la science médicale, mais doivent soigner avec la même conscience tous les malades, quelles que soient leur situation sociale, leur nationalité, leurs convictions. Les médecins doivent aussi se porter, quelle que soit leur fonction ou spécialité, au secours d'un malade en danger immédiat. De même en cas de danger public, le médecin ne peut abandonner ses malades. Au-delà de ces devoirs, le médecin garde des droits, qui sont repris dans notre Code de déontologie dans les chapitres consacrés à la relation avec le patient, à la qualité des soins, au dossier médical, au secret professionnel et à l'information du public.
1°- La relation avec le patient Dans ses contacts avec la clientèle, le médecin a le droit d'accueillir tout patient en son cabinet. Si le libre choix du médecin par le patient est un principe fondamental de la relation médicale, le médecin a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, hors cas d'urgence, et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité. De même, un médecin peut se dégager de sa mission à condition d'en avertir le patient ou son entourage, d'assurer la continuité des soins et de fournir toutes les informations utiles au médecin qui lui succède.
2°- La qualité des soins La liberté diagnostique et thérapeutique est garantie. En effet, librement choisi ou non, le médecin ne prendra que des décisions dictées par sa science et sa conscience. Cela n'empêche pas cette liberté diagnostique et thérapeutique, réaffirmée dans l'article 36 de notre Code de déontologie, de se voir nuancée à juste titre par des garde-fous tels que : - s'interdire de prescrire inutilement des examens ou des traitements onéreux ou d'exécuter des prestations superflues; - prescrire des traitements à la seule demande du patient, sans que l'état de ce dernier ne le justifie médicalement. Cette liberté thérapeutique se voit aussi affirmée dans l'article 49 où le chirurgien peut refuser toute décision opératoire dont l'indication lui paraît insuffisamment justifiée ou pour tout autre motif légitime. Dans cette perspective, je citerai également l'article 51 qui prévoit : "Si un médecin est chargé de l'anesthésie, il recevra du chirurgien ou de tout autre médecin opérateur toute information utile et assumera toutes ses responsabilités propres. […] Il doit pouvoir choisir, en s'en rendant responsable, les collaborateurs médicaux et paramédicaux qui l'assistent ainsi que le matériel nécessaire."
3°- Le dossier médical Le médecin a l'obligation déontologique et légalede tenir un dossier médical pour chaque patient et d'être responsable de sa conservation. Le Code autorise le médecin à se servir des dossiers médicaux pour ses travaux scientifiques, à condition de ne faire paraître dans ses publications, aucun nom ni aucun détail qui puisse permettre l'identification des malades par des tiers.
4°- Le secret professionnel Lesecret professionnel auquel le médecin est tenu constitue un point très sensible de la profession médicale. Il est d'ordre public. Il s'impose en toute circonstance et même une déclaration du malade relevant son médecin du secret professionnel ne suffit pasà libérer le médecin de son obligation. Néanmoins, lorsqu'un médecin constate qu'un enfant est en danger grave, il doit sans délai prendre les mesures nécessaires pour le protéger, ce qui peut aller jusqu'à communiquer ses constatations au procureur du Roi. De même, si un médecin soupçonne qu'un patient adulte incapable de se défendre en raison d'une maladie, d'un handicap, ou de son âge, est maltraité, sans doute dans une première approche, le médecin incitera-t-il le patient à prendre lui-même les initiatives nécessaires. Mais si le patient est en danger grave et s'il n'y a pas d'autre moyen pour le protéger, le médecin peut avertir le procureur du Roi de ses constatations. Autre droit du médecin, face aux autorités judiciaires, cité pour témoigner sur des faits couverts par le secret professionnel, celui-ci peut refuser de le faire en invoquant ledit secret. Dans le même ordre d'idée, le médecin a le droit mais non l'obligation de remettre directement au patient qui lelui demande un certificat concernant son état de santé. Le médecin est fondé à refuser la délivrance d'un certificat. Il est seul habilité à décider de son contenu et de l'opportunité de le remettre au patient. Il rédige avec conscience et objectivité tous documents nécessaires à l'obtention d'avantages sociaux.
5°- La publicité Abordons pour terminer le droit plus récent octroyé aux professions médicales : la publicité. Dans le respect des dispositions du Code de déontologie, dont évidemment le secret médical, les médecins peuvent porter leur activité médicale à la connaissance du public. L'information donnée doit être conforme à la réalité, objective, pertinente, discrète et claire. En aucun cas, elle ne peut être trompeuse ni comparative. Ainsi, ils peuvent prêter leur concours aux médias en vue d'une information médicale pouvant être importante et utile pour le public. Je pourrais poursuivre la lecture du Code de déontologie pour mettre en exergue d'autres droits reconnus au médecin. Cette énumération a essentiellement pour objet de mettre en évidence que la déontologie médicale s'est attachée à décrire l'attitude déontologique nécessaire à une bonne pratique de l'Art de guérir, tant sous l'angle de ce que le médecin doit faire, que sous l'angle de ce qu'il a le droit de faire.
En conclusion, je réponds par l'affirmative à la question qui m'a été posée « Y a-t-il encore des droits pour les soignants ? » même si ceux-ci ne figurent pas dans la loi relative aux « droits du patient ». Il me semble pourtant que cette loi aurait pu être utilement complétéepar quelques articles « droits des soignants » de façon à rééquilibrerla relation patient – médecin, dans l'écoute de chacun. Le patient a droit à recevoir une information éclairée de la part du médecin mais le législateur s'est limité à reconnaître implicitement au patient une vague obligation de collaboration. Le médecin a l'obligation de tenir un dossier médical et de permettre au patient d'en prendre connaissance et copie mais il n'aurait pas le droit dans certains cas d'en retirer ses annotations personnelles, ce qui pourrait être considéré comme une violation de sa vie privée que lui-même doit, pourtant, respecter chez son malade. Je voudrais rappeler que l'Art de guérir est la profession qui touche le plus à la nature humaine, à ses doutes, ses craintes, ses faiblesses ou ses limites. Donner des droits au patient est sain si le but est d'améliorer une relation humaine. Mais lui donner des droits pour lui faire croire en définitive qu'il a le droit au résultat, conséquence évidente et logique de soins de qualité, du libre choix du praticien, d'une information claire, d'un dossier correctement tenu, d'un droit de consultation ou de copie de ce dossier, est manifestement et formellement un leurre. C'est là que se situe la crainte des soignants. Les droits des patients seront toujours dépendants d'une personne, avec ses propres limites : le médecin. Le corps médical se plaint des démarches administratives lourdes générées par la pratique. Le personnel médical et paramédical multiplie les combats pour obtenir des conditions de travail correctes, que ce soit en matériel ou en honoraires. Dans ces conditions, il est parfois ingrat pour le corps médical de se voir attribuer l'entière responsabilité d'assurer au patient, de manière optimale, tous les droits que celui-ci peut en attendre, alors qu'il appelle lui-même au secours, se sentant démuni. Le pouvoir politique se doit de percevoir cette demande des soignants d'être reconnus et soutenus afin qu'ils soient dans les conditions d'assumer les obligations qui leur sont imposées. L'exercice de l'art médical est une mission éminemment humanitaire, le médecin veillant en toutes circonstances à la santé des personnes et de la collectivité. C'est à ce titre qu'il mérite d'être écouté.
LE SECRET PROFESSIONNEL MEDICAL Dr M. STAROUKINE
En prononçant le serment d'Hippocrate, « au moment d'être admis au nombre des membres de la profession médicale », le médecin s'engage à « respecter le secret de celui qui se sera confié à lui, même après sa mort ». Comme le dit Portes : « Il n'y a pas de médecin sans confiance, pas de confiance sans confidence, pas de confidence sans secret ».
A. Fondement D'une manière générale, l'existence du secret professionnel se justifie par la notion de confiance nécessaire. Il ne faut pas que, par crainte d'indiscrétion, les patients renoncent à des soins indispensables. Intérêt social et intérêt personnel du malade sont donc normalement convergents. Destiné à protéger les intérêts de la société résultant des rapports entre médecins et malades, et non pas seulement les intérêts particuliers du malade, le secret médical est d'ordre public et sa violation est sanctionnée pénalement. Le principe du secret professionnel médical apparaît déjà dans le serment d'Hippocrate. Le Code de déontologie médicale comporte des directives précises en la matière et le Guide européen d'éthique médicale, adopté à Paris le 6 janvier 1987, consacre trois articles à ce problème. L'article 458 du Code pénal constitue le cadre légal du secret professionnel en matière de soins de santé. (Art. 458 du Code pénal : « Les médecins, chirurgiens, officiers de santé, pharmaciens, sages-femmes et toutes autres personnes dépositaires, par état ou par profession, des secrets qu'on leur confie, qui, hors le cas où ils sont appelés à rendre témoignage en justice (ou devant une commission d'enquête parlementaire) et celui où la loi les oblige à faire connaître ces secrets, les auront révélés, seront punis d'un emprisonnement de huit jours à six mois et d'une amende de cent euros à cinq cents euros. »).
B. Etendue 1. Contenu Le Code de déontologie donne une description précise et complète du secret professionnel médical (articles 56 et 57). Le secret médical s'étend à tout ce que le médecin a vu, connu, appris, constaté, découvert ou surpris dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de sa profession. Par conséquent, le secret médical couvre non seulement les secrets confiés au médecin par le patient, mais également ceux qu'il découvre ou connaît à la suite d'examens ou d'investigations auxquels il procède ou fait procéder. A cet égard, il convient de remarquer qu'en matière de secret professionnel, il ne peut et ne doit y avoir de distinction entre les éléments que l'on considérerait comme étant importants ou anodins. Par ailleurs, ce qui est de notoriété publique relève aussi de l'obligation au silence. 2. Personnes Suivant une doctrine et une jurisprudence constantes, l'article 458 du Code pénal a une portée générale et absolue et s'applique indistinctement à toute personne qui assume une fonction de confiance, à tous ceux qui en vertu de la loi, de la tradition ou de l'usage, sont nécessairement dépositaires des secrets qu'on leur confie. Il ne fait aucun doute que l'article 458 du Code pénal s'applique au médecin traitant. Le médecin qui donne les premiers soins à la victime d'un accident et le médecin qui ne traite le patient qu'occasionnellement doivent aussi être considérés comme étant le médecin traitant du patient. Les infirmiers(ères), les kinésithérapeutes et tout membre du personnel, qui assistent le médecin, sont aussi tenus au secret; conformément à l'article 70 du Code de déontologie médicale, le médecin doit veiller à ce que ses auxiliaires respectent les impératifs du secret médical.
C. Règles de base 1. Principe En principe, l'obligation au silence s'applique à tout ce qui relève du secret professionnel. La déclaration du patient relevant son médecin du secret professionnel ne suffit pas à libérer le médecin de son obligation. La mort du malade ne délie pas le médecin de son obligation au silence et les héritiers ne peuvent le délier ou en disposer (art. 64 et 65 du Code de déontologie). 2. Exceptions Les exceptions au secret médical sont au nombre de trois : a) le témoignage en justice; b) les autres exceptions légales; c) le droit de la défense. a) le témoignage en justice Le témoignage en justice est une déclaration sous la foi du serment devant le juge civil, le juge pénal ou le juge d'instruction. Le médecin appelé à témoigner en justice décide en conscience s'il parlera ou non. Il s'agit du droit au silence du dépositaire du secret (art. 63 du Code de déontologie). Le médecin qui fait l'objet d'une citation est obligé de comparaître et de prêter serment, mais il lui est ensuite loisible de parler ou de se taire. Il appartient cependant au juge d'apprécier, sur la base des données connues, si le secret professionnel invoqué par le médecin n'est pas détourné de son but. Le pouvoir d'appréciation du médecin n'existe que s'il y a une possibilité que la révélation du secret puisse porter préjudice au patient lui-même; son choix, qui s'exerce sous le contrôle du juge, ne peut donc être arbitraire. Le secret médical ne peut se transformer en bouclier permettant au médecin d'échapper à ses responsabilités professionnelles. Remarque : seul un juge peut recevoir le témoignage, à savoir : le juge civil, le juge pénal ou le juge d'instruction. Une déclaration aux membres de la police à propos de faits qui relèvent du secret professionnel ne peut être considérée comme étant un témoignage en justice. Une telle déclaration peut avoir des conséquences déontologiques et pénales. b) autres exceptions légales L'article 58 du Code de déontologie médicale vise entre autres : - la communication dans le cadre de la législation sur l'Assurance Maladie-Invalidité, aux médecins-inspecteurs du service du contrôle de l'INAMI, des seuls renseignements nécessaires à l'exercice de leur mission de contrôle dans les limites strictes de celle-ci; - la communication aux médecins-conseils des organismes assureurs agréés et dans les limites de la consultation médico-sociale, de données ou de renseignements médicaux relatifs à l'assuré; - la déclaration aux inspecteurs d'hygiène des maladies transmissibles épidémiques, suivant les modalités et conditions prévues par la législation en la matière; - l'envoi à l'inspecteur d'hygiène, de rapports concernant les maladies vénériennes en application de la législation relative à la prophylaxie de ces maladies; - la déclaration à l'officier de l'état civil de la naissance à laquelle le médecin a assisté et qui n'aurait pas été déclarée par d'autres; - la délivrance de certificats médicaux réglementaires en vue de permettre les déclarations d'accidents de travail et contenant toutes les indications en rapport direct avec le traumatisme causal. Le législateur a prévu pour cette déclaration un formulaire type auquel il est obligatoire de se conformer; - la délivrance de certificats médicaux en exécution des prescriptions légales relatives à la protection des malades mentaux et des biens des personnes incapables d'en assurer la gestion; - le certificat de décès; - le certificat attestant une maladie professionnelle; - la délivrance de certificats médicaux en exécution des prescriptions légales relatives aux contrats d'assurance terrestre. L'énumération des exceptions légales faite par l'article 58 du Code de déontologie médicale n'est pas exhaustive. A titre indicatif, la loi sur les droits du patient du 22 août 2002, lorsqu'elle prévoit que le patient peut exercer son droit de consultation de son dossier médical par l'intermédiaire d'une personne de confiance, crée une exception au secret médical à l'égard de cette personne. Il est important de souligner que l'article 58 du Code de déontologie énonce que le médecin apprécie en conscience, dans les cas énumérés, si le secret médical l'oblige néanmoins à ne pas communiquer certains renseignements. Les exceptions énumérées ci-dessus n'enlèvent nullement au secret médical son caractère d'ordre public. Elles confirment tout au plus que la notion d'ordre public n'est pas une notion statique mais évolutive et qu'elle peut donc varier au cours des temps. C'est ainsi que, sous la pression des réalités sociales, des dispositions légales sont venues imposer aux médecins la révélation de certains faits qu'ils avaient constatés, le législateur établissant une gradation entre deux valeurs d'ordre essentiel pour la vie en société et faisant primer l'une sur l'autre, sans pour autant en changer la nature. Que le secret médical soit d'ordre public ne signifie pas qu'il soit ou puisse être considéré comme absolu. En effet, une valeur est d'ordre public lorsqu'elle touche à une base de la société démocratique – tel que, par exemple, le respect de la personne humaine, de son intimité et de son droit à une vie privée – à un point tel qu'elle ne supporte pas de dérogation, sauf celles prévues par la loi en raison d'intérêts généraux supérieurs. c) droit de la défense Les droits de la défense permettent au médecin de produire, lorsqu'il est inculpé, des documents couverts par le secret médical et de nature à le disculper. Le principe général du droit de la défense prévaut, dans pareil cas, sur l'obligation au silence. Le médecin peut invoquer tous les éléments qu'il estime utiles à sa défense, sans enfreindre son secret professionnel. Il est évident que ceci vise uniquement les cas dans lesquels le médecin ne peut se défendre qu'en rompant l'obligation au silence. d) cas particuliers En application de l'article 30 du Code de déontologie médicale, quand le patient est un mineur d'âge et qu'il est impossible ou inopportun de recueillir le consentement de son représentant légal, le médecin doit lui prodiguer les soins adéquats que lui dictera sa conscience. En ce qui concerne les mineurs incapables de discernement, il est admis que le médecin n'est pas tenu au secret professionnel vis-à-vis de leurs parents ou représentants légaux. En ce qui concerne les mineurs capables de discernement, il faut poser en principe que le médecin est tenu au secret vis-à-vis des parents. La notion de discernement n'est définie par aucun texte légal et elle doit, dès lors, être appréciée dans chaque cas d'espèce en fonction d'éléments de fait, tels que l'âge et la maturité de l'enfant, la nature de l'acte posé... Si un médecin soupçonne qu'un enfant est maltraité, est abusé sexuellement ou subit des effets graves d'une négligence, l'article 61 du Code de déontologie prévoit qu'il doit opter pour une approche pluridisciplinaire de la situation, par exemple en faisant appel à une structure conçue spécifiquement pour gérer cette problématique. Lorsqu'un médecin constate qu'un enfant est en danger grave, il doit sans délai prendre les mesures nécessaires pour le protéger. Si ce danger est imminent et s'il n'y a pas d'autre moyen pour protéger l'enfant, le médecin peut communiquer ses constatations au procureur du Roi. Les parents ou le tuteur de l'enfant seront informés des constatations du médecin et des initiatives que celui-ci compte prendre, sauf si cette information peut nuire à l'intérêt de l'enfant. Avant de prendre toute initiative, le médecin doit en parler au préalable avec l'enfant dans la mesure où les capacités de discernement de celui-ci le permettent. L'article 61 §2 du Code de déontologie prévoit également que lorsqu'un médecin soupçonne qu'un patient incapable de se défendre en raison d'une maladie, d'un handicap, ou de son âge, est maltraité, exploité ou subit des effets graves d'une négligence, il parlera de ses constatations avec le patient si les capacités de discernement de celui-ci le permettent. Le médecin incitera le patient à prendre lui-même les initiatives nécessaires, notamment à informer ses proches parents. Si cette discussion avec le patient s'avère impossible, le médecin traitant peut se concerter avec un confrère compétent en la matière à propos du diagnostic et de la suite à apporter à la situation. Si le patient est en danger grave et s'il n'y a pas d'autre moyen pour le protéger, le médecin peut avertir le procureur du Roi de ses constatations. Le médecin informera les proches du patient de ses constatations et des initiatives qu'il compte prendre pour le protéger, si cela ne nuit pas aux intérêts du patient. Ces articles du Code de déontologie font écho aux articles 422bis et 458bis du Code pénal. 422bis du Code pénal : « Sera puni d'un emprisonnement de huit jours à (un an) et d'une amende de cinquante à cinq cents euros ou d'une de ces peines seulement, celui qui s'abstient de venir en aide ou de procurer une aide à une personne exposée à un péril grave, soit qu'il ait constaté par lui-même la situation de cette personne, soit que cette situation lui soit décrite par ceux qui sollicitent son intervention. Le délit requiert que l'abstenant pouvait intervenir sans danger sérieux pour lui-même ou pour autrui. Lorsqu'il n'a pas constaté personnellement le péril auquel se trouvait exposée la personne à assister, l'abstenant ne pourra être puni lorsque les circonstances dans lesquelles il a été invité à intervenir pouvaient lui faire croire au manque de sérieux de l'appel ou à l'existence de risques. » 458bis : « Toute personne qui, par état ou par profession, est dépositaire de secrets et a de ce fait connaissance d'une infraction prévue aux articles 372 à 377, 392 à 394, 396 à 405ter, 409, 423, 425 et 426, qui a été commise sur un mineur, peut, sans préjudice des obligations que lui impose l'article 422bis, en informer le procureur du Roi, à condition qu'elle ait examiné la victime ou recueilli les confidences de celle-ci, qu'il existe un danger grave et imminent pour l'intégrité mentale ou physique de l'intéressé et qu'elle ne soit pas en mesure, elle-même ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité. » e) les certificats médicaux Art. 67 du Code de déontologie médicale : « Le médecin a le droit mais non l'obligation de remettre directement au patient qui le lui demande un certificat concernant son état de santé. Le médecin est fondé à refuser la délivrance d'un certificat. Il est seul habilité à décider de son contenu et de l'opportunité de le remettre au patient. Lorsque le certificat est demandé par le patient dans le but de lui permettre d'obtenir des avantages sociaux, le médecin est autorisé à le lui délivrer en faisant preuve de prudence et de discrétion dans sa rédaction ou éventuellement à le transmettre, avec son accord ou celui de ses proches, directement au médecin de l'organisme dont dépend l'obtention des avantages sociaux. » Le consentement du patient ne constituant un motif valable que dans la mesure où il a été donné librement, il appartient au médecin de s'assurer que la demande qui lui est faite par le patient ne résulte d'aucune pression de la part d'un tiers. Hors les cas où la loi l'impose, un certificat ne peut être remis à un tiers mais doit être remis directement au patient. Il n'est pas besoin de préciser que le certificat doit être conforme à la réalité et que la délivrance de faux certificats est pénalement sanctionnée (art. 196 et 204 du Code pénal).
Conclusion Le secret professionnel médical est d'ordre public; il est régi par des règles très strictes, tant sur le plan légal que sur le plan déontologique. Son observance s'impose à tous les collaborateurs du médecin. Un certain nombre d'exceptions sont autorisées et ont été énumérées. Cependant, elles ne constituent pas la règle. Tant les praticiens de l'art de guérir, que de l'art pharmaceutique, de l'art infirmier et de toutes les autres professions paramédicales doivent faire preuve de prudence dans l'application qu'ils font de ces exceptions; ils doivent être particulièrement attentifs au respect des conditions (destination, nature et contenu de l'information) sous lesquelles ces exceptions sont autorisées et, en cas d'hésitation, consulter les personnes et les textes de référence adéquats afin d'éviter toute erreur.
Dr P. DUPREZ
Au cours de sa carrière, un médecin aura réalisé plus de 100.000 entretiens avec des patients et s'il est une chose, dans cette démarche médicale, qui est la moins appréciée à l'unanimité des confrères, c'est la rédaction d'attestations ou autres certificats qui, bien souvent, clôture la consultation. Les occasions de rédiger ces documents dans notre société se sont multipliées au fil des années. Au départ, le certificat était réservé à l'accueil d'un nouvel individu et, en fin de vie, à son départ. Depuis, la pression sociale – plus exactement les rapports humains – ont multiplié les occasions d'en rédiger, ce qui, dans beaucoup de cas, suscite la perplexité dans le chef du médecin qui n'en perçoit pas toujours le but ultime et introduit donc un élément négatif dans ce qui ne devrait être qu'une relation basée sur la confiance entre un malade et son médecin.
Définition Qu'est-ce qu'un certificat médical ? Un certificat médical est un écrit, rédigé par un médecin après interrogatoire et examen d'une personne, constatant ou interprétant des faits d'ordre médical la concernant et lui remis à l'intention de tiers. Dans cette définition, chaque mot a son importance. Le certificat est émis par un médecin, en cours ou au décours d'une entrevue entre le certificateur et le bénéficiaire. Il est destiné à des tiers et doit donc, tout en relatant des faits d'ordre médical, respecter le secret médical. Attester est étymologiquement pratiquement synonyme de certifier. Déclarer, par contre, n'est ni certifier ni attester et peut donc être utilisé pour relater les propos du quêteur. On perçoit tout de suite les difficultés, pièges et aléas. La multiplication des occasions de rédiger des certificats expose à des erreurs ou des malfaçons : l'automatisme émousse la vigilance, l'attachement du malade incite le médecin à le satisfaire pour ne pas le perdre, etc. Le Code pénal distingue, quant à lui, une série de comportements répréhensibles : ● le faux certificat : cette situation est décrite par les articles 204, 207, 208 et 214 du Code pénal. Il s'agit d'un délit si le certificat est établi par un médecin alléguant intentionnellement et en pleine connaissance de cause d'une maladie qu'il sait inexistante pour dispenser une personne d'un service dû légalement ou de toute autre obligation qui lui est imposée par la loi. Si la preuve est acquise, il s'ensuivra une sanction pénale pouvant aller jusqu'à l'emprisonnement et/ou à une sanction disciplinaire ; ● le faux en écriture : régi, lui, par l'article 196 du Code pénal. Il s'agit d'un document qui constate des faits et des actes contraires à la vérité. Par exemple : fausse attestation de soins donnés à un patient affilié à une caisse d'assurance. Ceci expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu'à la réclusion, à des sanctions disciplinaires et à des sanctions administratives : interdiction de prester et remboursement de l'indu par le prestataire ; ● le certificat de complaisance : cette situation est illustrée par l'article 205 du Code pénal. Il s'agit d'un certificat rédigé par un médecin qui n'est nullement obligé de le faire, en vue de solliciter la bienveillance du destinataire. Par exemple, situation classique : justifier une absence pour des raisons d'ordre médical afin de couvrir un voyage. La sanction peut être pénale car il y a émission d'un faux. A cette série, il faut ajouter les erreurs de rédaction. Celles-ci exposent à la mise en cause de la validité du document par le destinataire et peuvent donner lieu à sanction disciplinaire si la négligence confine à la complaisance. Il s'agit, par exemple, de certificats qui ne sont pas datés ou d'inexactitudes dans l'appréciation de l'inaptitude, d'une absence de signature, d'erreurs d'anti- ou de post-datation.
Ces duplicata peuvent être sollicités par le patient ou par un tiers. Il est indispensable, en tout cas, que le médecin identifie le demandeur, s'assure – dans le cas d'un tiers – qu'il est bien la personne de confiance représentant le patient et qu'il le mentionne sur le duplicata. Si le médecin sollicité n'est pas le rédacteur initial, il doit refuser d'établir un duplicata sous peine d'émettre un faux.
Respect du secret médical Si les certificats doivent être précis, ils doivent néanmoins respecter le secret médical. En effet, les articles 458 du Code pénal et 55, 56 et 57 du Code de déontologie médicale imposent au médecin le secret quant à ce qu'il a pu apprendre, voir, connaître, constater à l'occasion de l'exercice de sa profession. L'article 458 du Code pénal précise, toutefois, que le médecin peut être libéré du secret médical lorsque la loi en dispose. L'article 458bis du Code pénal et les articles 58, 60 et 61 du Code de déontologie médicale établissent la liste des obligations légales. L'article 67 du Code de déontologie médicale autorise la remise d'un certificat décrivant l'état de santé éventuellement en vue d'obtenir des avantages sociaux. Dans son avis du 26 août 1989 (Bulletin du Conseil national n° 46, p. 20), le Conseil national dispose : "En ce qui concerne le contenu de la déclaration d'incapacité, le Conseil national se doit toutefois de rappeler que le secret médical ne peut en aucune manière être violé. Par conséquent, ne peuvent être retenues comme causes d'incapacité que la maladie, l'accident ou la prolongation. Tout autre motif doit donc être omis de ces déclarations."
Certificats d'inaptitude scolaire Parmi les matières qui suscitent le plus de problèmes et qui donnent lieu à de fréquentes contestations par des tiers, il faut relever, loin en tête, le problème lié à l'émission de certificats établissant l'inaptitude scolaire. Les Conseils provinciaux sont fréquemment interpellés par des certificats d'inaptitude et autres dispenses à visées purement "socio-économiques". Ces certificats sont fréquemment exigés en milieu scolaire. Dans d'autres cas, il s'agit de certificats donnant lieu à des avantages divers octroyés par une législation sociale ou des règlementations particulières qui, de toute façon, ont été édictées sans concertation préalable avec le corps médical. Sous le fallacieux prétexte de son rôle social, le médecin se trouve chargé d'assurer la police de réglementation étrangère à son art. Cette abondance croissante d'attestations de toutes espèces met parfois le praticien en porte à faux vis-à-vis de son patient auquel il se doit d'apporter une assistance responsable. Parmi ces attestations dont la liste est loin d'être exhaustive, on retiendra :
En matière scolaire, on peut distinguer deux situations : 1. le certificat médical d'incapacité scolaire : celui qui, en principe, devrait poser le moins de problème. Une attestation médicale est un certificat qui constate et confirme un fait d'ordre médical à la suite de l'interrogatoire et de l'examen d'un patient. Il est, en effet, rédigé personnellement par le médecin qui constate l'incapacité d'un enfant malade. Le médecin y fixe les limites de l'incapacité et la durée. Il le date, le signe, l'authentifie par son cachet et en garde une copie pour le dossier qui reprendra, par ailleurs, les détails de la consultation. Il est évident que l'attestation médicale doit être entièrement conforme à la réalité et ne peut contenir que des observations médicales au sujet du patient. L'avis du Conseil national du 18 septembre 1993 (Bulletin du Conseil national n° 46, p. 25) stipule que "tout certificat médical doit respecter la vérité et être d'une rigoureuse exactitude, car il engage l'honneur et la responsabilité du médecin qui le signe" ; 2. la déclaration d'incapacité scolaire : il s'agit ici, pour le médecin déclarant, de donner suite à une demande de certificat pour un motif non médical ou pour un motif médical non géré par le médecin rédacteur de la déclaration. Une attestation "de déclaration" est une attestation basée uniquement sur une déclaration de l'intéressé et pas sur un diagnostic. Elle n'a jamais le caractère d'un certificat médical. Les formulaires médicaux pré-imprimés habituels ne peuvent être utilisés à cette fin. Pour éviter toute confusion avec un certificat médical proprement dit et afin d'accentuer sa fonction de signal en cas d'absence problématique, une telle attestation doit porter l'en-tête "attestation dixit". Cette attestation doit clairement mentionner : "Selon les déclarations de l'intéressé…". Dans ce contexte, il convient de souligner que le climat de confiance réciproque qui doit présider à toute relation médecin-malade sera préservé. Pareille formulation pourrait exonérer le médecin de la prévention de faux et laisser à la direction de l'école le soin d'apprécier les raisons invoquées. Il pourrait s'agir, par exemple, d'une déclaration d'un état de maladie dont le début est antérieur à la consultation. Pour éviter tout piège, on ne peut que recommander de prendre la précaution de rédiger deux certificats : l'un pour la période précédant le contact qui serait une déclaration et l'autre pour la période qui suit le contact et qui, lui, est un véritable certificat ; Il est bon que les médecins sachent que le Gouvernement de la Communauté française, par un arrêté du 23.11.1998, reconnaît, pour les élèves de l'enseignement primaire et secondaire, une série de motifs légitimes d'absence pour raisons non médicales, et que ces exemptions peuvent être demandées par l'élève ou par ses parents. Il s'agit, par exemple, d'une incapacité de suivre les cours à la suite d'un décès familial, voire même d'un entraînement sportif, mais aussi pour tout autre motif relevant de la force majeure ou de circonstances exceptionnelles laissées à l'appréciation du chef d'établissement. On notera aussi que par décret du 5 juillet 2000 modifiant le décret du 29 juillet 1997 relatif à l'organisation de l'enseignement en Communauté française, le seuil de tolérance d'absences non justifiées au-delà duquel l'élève perd sa qualité d'élève régulier et l'établissement scolaire les subsides qui y sont attachés, a été porté à 30 demi-jours pour un enfant mineur et à 20 demi-jours pour un enfant majeur. Le médecin traitant peut également être aidé dans sa démarche par le médecin scolaire ou le médecin directeur du centre psycho-médico-social. Le Conseil national de l'Ordre a émis plusieurs avis en la matière, dont il ressort qu'il est en principe favorable au dialogue entre médecins traitants et médecins "scolaires". Ainsi, dans son avis du 29 janvier 1994 (Bulletin du Conseil national n° 64, p. 24), le Conseil national stipule qu'il est favorable à des contacts entre le médecin scolaire et le médecin traitant pour éclairer, voire documenter le contenu du certificat médical et au besoin de veiller à son application pratique. Ceci pour autant qu'il s'agisse d'aspects de santé qui sont importants pour le suivi scolaire de l'élève. Ce contact vaut donc également pour le contenu d'une attestation "dixit". Toutefois, comme la médecine scolaire entre dans le cadre d'une médecine préventive, cette relation doit s'inscrire dans le cadre des articles 105 et 106 du Code de déontologie médicale. A la lecture de ces articles, il apparaît d'emblée que cette communication doit se faire dans l'intérêt du patient (art. 105) et avec son accord (art. 106). L'intéressé est, en principe, le mineur de plus de 14 ans ou ses parents s'il n'a pas atteint cet âge. Il est important de distinguer la communication avec le médecin de la Promotion de la Santé à l'Ecole de celle avec le médecin du PMS, qui a une mission plus large, et surtout, dont l'équipe est plus fournie, avec lequel le secret médical pourrait être partagé du moins en ce qui concerne les données nécessaires ou indispensables à l'accompagnement scolaire global de l'élève. Ceci demandera, de la part du médecin traitant, la plus grande circonspection lorsqu'il découvre ou croit découvrir, dans la relation avec son malade, un problème par exemple social qui pourrait lui porter préjudice. En tout état de cause, les communications doivent se faire de médecin à médecin et pas via le pouvoir organisateur. Il faut donc un contact direct entre le médecin traitant et/ou le médecin chargé de la promotion de la santé à l'école et/ou le médecin P.M.S., dans la mesure où le problème "social" pourrait avoir une incidence sur la scolarité et qu'il est de l'intérêt de l'enfant que le problème soit connu. Il est bien entendu que le patient (ou ses parents) en autorise la divulgation.
Certificats d'aptitude à la pratique de sports D'une façon générale, un certificat d'aptitude est plus difficile à établir qu'un certificat d'inaptitude, à moins de connaître de façon détaillée le sport pratiqué. Le médecin établi, en réalité, un certificat de non-contre-indication pour la pratique d'un sport. Pour certaines catégories, seul un médecin du sport peut certifier. Ce sont essentiellement les sports de contact vrai et limité : boxe, football, hockey, basket, volley, ski, squash, cyclisme, etc. Pour d'autres sports, c'est souvent à la demande des clubs qu'un médecin, après examen clinique adéquat et réalisation de tests si nécessaire, pourra établir un certificat médical d'absence de contre-indication.
Le médecin traitant et les problèmes de maltraitance L'intervention des médecins dans les problèmes de maltraitance a une base légale. La loi du 28.11.2000, dans son article 33, introduisant l'article 458bis du Code pénal, énonce que toute personne qui par son état ou profession est dépositaire d'un secret et qui a, de ce fait, connaissance d'une infraction prévue aux articles du Code pénal peut informer le procureur du Roi, à condition d’avoir examiné la victime ou recueilli les confidences de celle-ci, de ce qu’il existe un danger grave pour l’intégrité mentale ou physique de l’intéressée, danger que l’attestateur n’est pas lui-même en mesure de prévenir. Le Code de déontologie médicale, en son article 61 § 2, et de multiples avis du Conseil national supportent cette attitude. Le certificat doit alors être établi par le médecin, soit après constat de lésions, soit par recueil d’informations pendant l’examen. Sont concernés des états de négligence grave, des états de maltraitance avérée, des abus sexuels, des états de maltraitance psychique. Ces situations sont détaillées dans différents articles du Code pénal, par exemple les articles 372 à 377 qui traitent de l’attentat à la pudeur et des viols, l’article 423 qui traite de l’abandon, l’article 425 qui traite des privations d’aliments et l’article 426 traitant des négligences pouvant entraîner la mort.
Autre situation fréquemment rencontrée : le médecin et les enfants de parents séparés D’une façon générale, le médecin rencontrera des problèmes déontologiques si les parents cessent le dialogue et la concertation à propos de l’éducation et de la santé de leurs enfants. Le médecin doit se limiter à être médecin. Il n’est ni juge ni avocat. Il évitera toute intrusion dans la vie familiale, sauf si cette démarche est essentielle pour les soins et lorsque les plaintes de l’enfant indiquent l’existence de problèmes relationnels (art. 31 du Code de déontologie médicale). Dans les cas de séparation des parents, hors les cas où le juge confie à l’un d’eux l’autorité parentale, celle-ci est exercée par le père et la mère. Ce qui suscitera le plus souvent des litiges, ce sont les problèmes d’hébergement, le type d’hébergement étant choisi à l’amiable, par convention entre les parents, ou alors imposé par le juge. L’idéal est que le médecin traitant soit unique et que son choix ait l’aval des deux parents. Les situations auxquelles le médecin peut être confronté sont de trois ordres : 1. les appels en cas de pathologies réelles : le médecin examine, propose le traitement au parent hébergeant. Il veille à ce que l'autre parent soit informé, a fortiori s'il y a hospitalisation ou si l'hébergement est mis en cause. En cas de litige ou de désaccord, il pourra proposer un second avis. D'une façon générale, il évitera de prescrire une interdiction de sortie qui doit rester exceptionnelle, sauf bien entendu si l'enfant est hospitalisé. Il évite de se prononcer sur la qualité de l'hébergement en cours ; 2. les appels ponctuels ou répétitifs pour se soustraire à un droit d'hébergement, prétextant une maladie. Le risque est triple : un faux en écriture, une immixtion dans les problèmes familiaux et/ou un dépassement de compétence. Pour éviter ces écueils, il est recommandé que les enfants soient examinés, que le parent soit interrogé – l'enfant en dehors de la présence du parent – à la suite de quoi, il vaudra probablement mieux conseiller la reprise du dialogue ou le recours au juge de la jeunesse. Le certificat, en tout état de cause, mentionnera simplement la date de l'examen et le nom de l'enfant ; 3. les certificats pour obtenir une modification du droit d'hébergement : un des parents évoque un comportement anormal ou une modification de l'environnement familial réputé être néfaste à la santé de l'enfant. Des sévices peuvent aussi être évoqués. Le médecin entendra le parent demandeur, l'enfant si possible seul. Il tentera de s'entretenir avec l'autre parent et suggèrera un aménagement à l'amiable ou alors, le recours au juge de la jeunesse. Il ne faudra pas omettre de rédiger le certificat en trois exemplaires : un pour le dossier et un pour chacun des conjoints.
Conclusion Ces quelques notes n'épuisent bien entendu pas l'ensemble des situations qui amènent le médecin à certifier. Les situations rapportées sont simplement celles auxquelles notre Conseil provincial est régulièrement confronté à l'occasion de plaintes. Une réponse à cette marée montante de certificats de complaisance, en particulier dans le milieu scolaire, est apportée par un texte de consensus intervenu entre le Conseil national représenté par le Docteur W. MICHIELSEN, les organisations syndicales de médecins et les responsables de l'enseignement (Communauté flamande). Cette conférence entre ces différents partenaires consacre une prise en charge globale du problème appelé "école buissonnière", par de bons accords entre le secteur de l'enseignement et le secteur médical. Cette conférence de consensus constate l'intérêt que soient informés non seulement les responsables de l'enseignement mais aussi les parents et les élèves, des modifications des règlements gérant les absences. Le secteur médical, de son côté, s'engageait à aborder cette problématique de l'école buissonnière dans les programmes de recyclage et de formation des médecins généralistes et des spécialistes notamment pédiatres. Le Conseil national de l'Ordre des médecins constatait, de son côté, que les Conseils provinciaux ont la compétence légale pour examiner les plaintes et prendre les mesures et sanctions nécessaires après examen des dossiers. Enfin, la conférence s'engageait à revoir la situation sur une base annuelle, afin d'identifier les problèmes qui pourraient encore exister. Une première étape de ce consensus est concrétisée dans une affichette. Celle-ci est destinée à être apposée dans les salles d'attente; elle explique sans détour que le médecin n'acceptera d'émettre ni certificat de complaisance ni faux.
On ne peut aussi que recommander l'achat du livre "Des certificats médicaux – Loi, déontologie et pratique" écrit sous la direction du Docteur Franz PHILIPPART – Presses universitaires de Louvain – où les médecins pourront trouver des modèles de certificats exploitables dans toutes les situations. Ils y trouveront également d'abondants détails expliquant chacun des termes de ces attestations.
LA MEDIATION DANS LE SECTEUR DES SOINS DE SANTE Dr J. MACHIELS
La médiation est une méthode de résolution des conflits pacifique, simple, rapide, et efficace. Il s'agit d'un processus volontaire par lequel un médiateur, neutre et indépendant, aide les parties à trouver une solution consensuelle et durable au conflit qui les oppose. Le but de cet article est de situer le processus de médiation dans le secteur des soins de santé. Comme le demande le Conseil national de l'Ordre, nous souhaitons informer au mieux les médecins afin qu'ils puissent collaborer et s'investir dans le développement de la médiation et cela dans l'intérêt de tous.
LA LOI SUR LES DROITS DU PATIENT DU 22 AOUT 2002 La loi relative aux droits du patient du 22 août 2002 instaure la fonction de médiation dans le secteur des soins de santé. Depuis le 1er novembre 2003, chaque hôpital doit disposer d'une fonction de médiation pour être agréé. En outre, la loi crée un service fédéral de médiation « droits du patient » pour les plaintes qui ne sont pas du ressort des hôpitaux. Cette loi a comme objectif d'améliorer la qualité des soins et les relations entre le praticien professionnel et le patient. Les droits du patient La loi définit les droits fondamentaux du patient et notamment :
Commission fédérale « Droits du patient » La loi institue une Commission fédérale « Droits du patient » dont la mission est notamment :
Au sein de la Commission fédérale « Droits du patient », un service de médiation est créé. Ce service traite les plaintes lorsqu'il n'existe pas de fonction de médiation locale. Médiateur hospitalier Chaque hôpital doit désigner un médiateur. Celui-ci peut être un médiateur interne, employé par l'hôpital, ou externe, c'est-à-dire travaillant comme médiateur pour un groupe d'hôpitaux. Les missions du médiateur hospitalier sont :
MODALITES DE LA FONCTION DE MEDIATION L'arrêté royal du 8 juillet 2003 fixe les conditions auxquelles la fonction de médiation doit répondre :
Afin de garantir l'impartialité du médiateur, le législateur a précisé par arrêté royal du 19 mars 2007, une série d'incompatibilités et notamment celles de cadre et de gestion (par exemple directeur, médecin-chef) avec la fonction de médiation. Cet arrêté précise que dans le cadre de l'obligation de respect du secret professionnel, de neutralité et d'impartialité de sa fonction, le médiateur ne peut prendre position au cours du processus de médiation. Par ailleurs, le médiateur reste saisi du dossier à partir du dépôt de la plainte jusqu'au moment de la communication du résultat du traitement de la plainte. La médiation dans le code judiciaire Parallèlement à ces développements dans le secteur des soins de santé, le législateur est intervenu pour réglementer de façon générale la médiation comme mode de résolution des conflits. La loi du 21 février 2005, modifiant le code judiciaire en ce qui concerne la médiation, permet à toutes les personnes en conflit de recourir à la médiation en faisant appel à un médiateur formé, indépendant et impartial qui aide les parties à trouver une solution au différend qui les oppose. Complémentarité des processus de médiation La médiation, telle qu'elle est organisée par la loi relative aux droits du patient, a des caractéristiques spécifiques, mais n'offre pas toutes les garanties prévues pour la médiation judiciaire ou volontaire, organisée dans le code judiciaire. Ainsi, l'indépendance et la neutralité du médiateur sont conçues différemment en milieu hospitalier puisque le médiateur dépend de la structure hospitalière alors qu'il ne peut, selon les critères de la loi du 21 février 2005, être lié à aucune des parties. Dans le cadre de la médiation « code judiciaire », les parties peuvent se prévaloir de la suspension du délai de prescription, de la confidentialité renforcée, ainsi que de la possibilité de demander l'homologation à un juge. L'homologation signifie que le juge prend acte de l'accord de médiation et lui donne force exécutoire, c'est-à-dire qu'il a les mêmes effets qu'un jugement. La médiation « droits du patient » est une médiation libre car elle ne répond pas aux exigences du code judiciaire. Par contre, toutes les démarches entreprises dans ce cadre par le médiateur sont gratuites pour le plaignant. Les processus de médiation sont complémentaires. Ainsi, si la plainte n'est pas de son ressort ou à défaut de solution, le médiateur « droits du patient » oriente vers un autre règlement de conflit possible, dont la médiation « code judiciaire ». La fonction de médiation en pratique Un groupe de travail s'est formé au sein du Conseil provincial de l'Ordre du Brabant d'expression française afin d'informer au mieux les médecins et promouvoir la médiation « Droits du patient ». Nous avons envoyé une demande d'information aux médiateurs hospitaliers (en réservant une copie de la lettre aux médecins-chefs) en exposant la démarche de notre Conseil et la volonté de promouvoir la médiation dans le secteur des soins de santé. Un certain nombre de médiateurs hospitaliers nous ont fait parvenir leurs réflexions et commentaires, considérant utile l'initiative du Conseil provincial, et partageant la volonté de promouvoir la médiation. Commentaires et réflexions des médiateurs Il faut noter qu'avant la loi sur les droits du patient, la plupart des institutions de soins avaient une structure prenant en charge la gestion des plaintes. Les plaintes étaient en général dirigées vers la direction de l'hôpital. Depuis 2003, il y a eu une évolution importante dans ce domaine. Actuellement, il apparaît que la fonction de médiation est mieux connue, les plaintes étant plus souvent adressées directement aux médiateurs (environ dans 60% des cas) qui relèvent une nette augmentation des dossiers traités (de 30 à 40%).
A titre d'exemple, voici quelques actions menées à titre préventif par certains médiateurs :
Rapport du Service de médiation fédéral « Droits du patient » 2006 rédigé par les médiatrices Sylvie GRYSON et Marie-Noëlle VERHAEGEN. Le Service de médiation fédéral « Droits du patient » est chargé de traiter les plaintes pour lesquelles il n'y a pas de fonction de médiation instituée par la loi. Ce sera le cas des plaintes relevant de la médecine ambulatoire ou qui concernent les dentistes, les pharmaciens, les maisons de repos et de soins ou encore les prisons. Par ailleurs, le service de médiation renvoie les plaintes qui lui sont adressées vers la fonction de médiation compétente lorsque celle-ci existe. Chaque année, le Service de médiation fédéral « Droits du patient » rédige un rapport. L'excellent rapport 2006 d'une centaine de pages, ainsi que les rapports 2004 et 2005 sont disponibles au public sur le portail Internet www.patientrights.be. Les patients et les praticiens peuvent y trouver des conseils et de judicieuses informations sur l'intérêt et la pratique de la médiation. Comme les deux rapports précédents, le rapport 2006 met l'accent sur le dialogue et la concertation. Il est une source de renseignements, d'idées, de suggestions et de réflexions. Relevons que la synthèse des rapports des médiateurs hospitaliers du Royaume n'est pas reprise dans ce document. Avec la collaboration des représentants des associations de médiateurs locaux, un système d'enregistrement uniforme des rapports annuels a été élaboré (rapport p. 39). - Certains thèmes sont transposables à la pratique des médiateurs hospitaliers, et notamment la partie relative au type de plaintes (p. 22-23) et aux demandes formulées (p. 28). Quant aux tiers vers lesquels les dossiers des patients sont renvoyés par le service de médiation lorsque celui-ci estime ne pas devoir, ou ne pas pouvoir, traiter la demande, il est intéressant de noter que les médiatrices fédérales n'ont pas encore officiellement renvoyé un dossier à un médiateur agréé selon le code judiciaire (loi du 21 février 2005). - Les médiatrices fédérales rappellent la nécessité de prévoir des directives claires en matière d'accès aux dossiers médicaux (rapport p. 53). - Les médiatrices constatent qu'en général, les professionnels du secteur de la médecine d'expertise, du travail ne se sentent pas concernés par la loi relative aux droits du patient (p. 56) - Le rapport fait une longue liste des plaintes relatives aux dysfonctionnements des services de garde de médecine générale (p. 57-58). - Les médiatrices rappellent les avis et recommandations de l'Ordre national des médecins et évoquent le projet du Conseil supérieur de déontologie des professions des soins de santé (p. 67). Ce commentaire apparaît motivé par la nécessité de mettre en place une structure pour conseiller et contrôler les pratiques dans le domaine de la dentisterie (domaine de la compétence du Service fédéral de médiation pour lequel les plaintes sont nombreuses). - Dans les problèmes et suggestions liés à la pratique du Service de médiation fédéral, il faut relever (p. 73 à 81) :
En conclusion de ce rapport 2006 : L'activité du Service de médiation fédéral « Droits du patient » se développe et le rapport insiste sur la nécessité d'étoffer l'équipe en place. Selon les médiatrices fédérales, la loi sur l'indemnisation sans faute aura peut-être une incidence positive sur le développement de la médiation dans le secteur des soins de santé, car les patients seront indemnisés (partiellement), mais ils auront perdu la possibilité d'introduire une action en justice au civil (le recours au pénal ou pour faute lourde ou intentionnelle est toujours possible). Dans cette mesure, la médiation représentera le seul lieu dans lequel le patient pourra se faire entendre et rencontrer le praticien professionnel pour obtenir des explications sur les faits ayant donné lieu à la plainte.
RÔLE DU CONSEIL PROVINCIAL DE L'ORDRE Le Conseil national de l'Ordre des médecins, dans ses avis, constate que la fonction de médiation créée dans le cadre de la loi sur les droits du patient se développe et qu' « ilest important que les médecins-chefs, les conseils médicaux et tous les médecins hospitaliers s'investissent avec tous les praticiens professionnels dans une mise en place de la fonction de médiation dans les hôpitaux qui aboutisse à un organe fonctionnant correctement et respectant le secret professionnel, en mesure de jouer un rôle important dans le traitement et la prévention des plaintes des patients. » La plupart des médiateurs ne sont pas médecins et certains ressentent une réticence des médecins à l'égard de leur fonction. L'Ordre provincial des médecins peut être le trait d'union entre les médecins et le médiateur hospitalier, afin de faciliter et promouvoir la fonction de médiation hospitalière. Par ailleurs, l'Ordre provincial des médecins a déjà été désigné comme médiateur lors de conflits entre confrères médecins. Ces conflits n'entrent pas dans le champ d'application de la loi sur les droits du patient. L'Ordre provincial est à la disposition des médecins afin de les éclairer, les encourager, et les conseiller lors d'un processus de médiation qui les concerne. Face à l'augmentation de l'activité des services de médiation, la sensibilisation des prestataires à une communication humaine de qualité reste la meilleure prévention des plaintes.
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Un « médiator » est une petite pièce en bois qui relie les deux tables d'un violon et lui donne, par l'accord subtil des harmoniques, un timbre aussi précieux que la voix humaine. Le médiateur hospitalier peut, si on lui en donne les moyens, restaurer le dialogue et contribuer à une plus grande harmonie au sein des institutions de soins, dans l'intérêt de patients et des praticiens professionnels.
Références bibliographiques
Docteur Jacques MACHIELS,
La plainte Oserais-je vous dire qu’en évoquant la médiation, ma mémoire essaie de se souvenir des plaintes que ma pratique de 40 ans de médecine a nécessairement suscitées ? Rien de précis n’émerge de la brume du temps si ce n’est un sentiment étrange lié à des situations affligeantes, des maladresses. Céder à un moment d’impatience, ou même à une involontaire cruauté, quoi de plus naturel ? Ces critiques, ces reproches, je les ai, vous les avez ressentis souvent comme des injustices, quelquefois comme des injures, comme ces coups de vent violent qui vous volent, un instant, le souffle de la poitrine et vous font suffoquer… et pourtant… n’était-ce pas le sentiment de reconnaître dans l’autre ses propres angoisses les plus secrètes, ses fragilités informulées, confidentes ? Découvrir, au-delà du discours, cette inquiétude imperceptible non contrôlée ; une espèce de frénésie à demi lucide où les paroles, les gestes, les regards ont un sens comme les textes dont l’apparente banalité cache une signification plus haute et secrète connue des seuls initiés. Privilège bien lourd à porter par la conscience médicale, par la conscience de l’homme fragilisé dans la souffrance. Comment tirer de l’ombre, arracher du cœur la misérable peur, l’angoisse vivante dont on se sent mourir ? Dr Jacques MACHIELS
DROIT, DEONTOLOGIE, MORALE ET ETHIQUE Dr R. GUEIBE
Le droit, la déontologie qui en découle, la morale de chacun et l'éthique constituent des champs de valeurs qui se rapprochent, se séparent, se recouvrent et s'opposent en chacun de nous. D'où sans doute la confusion qui est fréquente entre ces différents référents de valeurs dans le chef de nos concitoyens en général comme dans la pensée de nos confrères et collègues en particulier. Ainsi, beaucoup de médecins estiment que leur déontologie les place au-dessus des lois, alors qu'elle n'est qu'une simple déclinaison de la loi ! De même, il y a de fréquentes confusions entre la morale personnelle et le champ éthique de la réflexion qui sied à notre pratique de soignant. Il convient donc d'analyser ce que recouvrent exactement le droit, la déontologie, la morale et l'éthique, pour ensuite les mettre en lien, et ce, dans la perspective toute particulière du soin ou mieux du « prendre soin », cet acte particulier qui qualifie ainsi toutes les professions qui tentent d'aider les personnes à préserver ou à entretenir ce qu'elles considèrent comme leur « bonne santé ».
Le droit Quel est le sens du droit qui se concrétise dans nos lois sinon, tout simplement, de nous permettre de vivre ensemble ! Ainsi, le droit concrétise des principes fondamentaux dont le « tu ne tueras point » qui permet à la race humaine de survivre. Mais de manière plus terre à terre, le droit détermine des règles « de bonne conduite ». Ainsi, l'automobiliste est heureux de vivre dans un pays qui impose un code de la route. Accepteriez-vous de courir le risque de rouler en voiture dans un pays où le sens de la conduite est laissé à l'appréciation de chacun ? Il y a donc bien dans le droit un aspect organisationnel qui est indispensable. Mais il est également important de constater que le droit renferme déjà en lui-même un aspect philosophique ou moral. Il traduit en effet dans ses lois des valeurs culturelles du moment. L'exemple le plus caricatural est le droit de vote accordé aux femmes au lendemain de la deuxième guerre mondiale. Durant longtemps, il fut admis dans notre culture, parmi la population, que la femme était trop vulnérable au niveau émotionnel pour lui permettre de participer à la gestion de la chose publique. Pensez donc, en fonction de son cycle hormonal – qui a toujours intrigué les hommes… ! – la femme pourrait ainsi voter pour la gauche lors de ses règles et pour la droite lors de l'ovulation. Ce thème fut longtemps développé… par des médecins eux-mêmes, hommes bien évidemment. Il a donc fallu un changement de valeurs au sein de la culture pour modifier la loi et attribuer enfin un droit de vote aux femmes. Ainsi en est-il aussi pour l'accession de nos adolescents à la majorité. Celle-ci est passée de 21 ans à 18 ans. De même, à la liberté pour eux d'avoir ou non des rapports sexuels. Au travers des lois promulguées dans un pays, on peut donc saisir sa culture voire sa morale. Pensons ainsi à ces pays où la femme adultère est lapidée, ou un enfant est emmené menotté parce qu'il a joué « à touche pipi ». Pensons aussi à ces cultures pourtant évoluées qui appliquent les sentences de mort. C'est dans ses lois qu'on reconnaît la véritable nature morale d'un pays. Qui fait les lois ? Le législateur certes qui est en réalité l'émanation du peuple, du moins dans les pays de saine démocratie. C'est le peuple qui peut faire évoluer les lois, les modifier, les abroger au travers de ses représentants. Qui veille à l'application des lois ? C'est l'appareil judiciaire. Les juges ne font ni ne défont les lois. Ils veillent à leur application. Pourtant les juges – et c'est là une qualité qui mérite tout notre respect – pourraient eux aussi participer aux modifications de lois. Ainsi en est-il pour la jurisprudence c'est-à-dire l'interprétation qu'un juge fait de la loi, dans les circonstances concrètes de son jugement. La jurisprudence ainsi rassemblée modifie l'application de la loi, voire l'essence même de la loi. La « suspension du prononcé » consistant à dire qu'il y a bien eu une faute par rapport à la loi mais que le tribunal ne prononce pas de peine, cette suspension du prononcé est souvent le témoignage d'un malaise de la justice face à une loi ressentie comme obsolète, c'est-à-dire en inadéquation avec l'air du temps, l'évolution culturelle ou la morale de la société. Le droit qui se traduit dans les lois n'est donc pas quelque chose qui nous est venu de nulle part. Il est bien l'émanation de notre culture. Le droit n'est pas figé, il n'est pas immuable, il n'est pas éternel. Il représente un ensemble de valeurs momentanées et, dès lors, peut évoluer en même temps que changent ces valeurs, témoins de notre culture. Peut-on transgresser volontairement la loi ? Si l'on veut mais alors il convient d'accepter d'en rendre compte à la société qui a promulgué cette loi et de subir les conséquences de cet acte de transgression. Transgresser la loi n'est donc pas un conseil à donner ! Et pourtant, nous connaissons dans l'histoire des personnes qui ont eu l'audace de provoquer la justice et, au travers d'elle, la société, pour obtenir un changement des lois. Cela s'est fait souvent dans la légalité. Tel est l'exemple de Marie POPPELIN qui, au 19ème siècle, après avoir perdu son procès en première instance et en appel, s'était vu refuser le droit d'être avocat(e) et qui finira par le devenir au terme de son combat. Parfois c'est au prix de lourds sacrifices, voire de leur vie, que des gens vont parvenir à modifier la loi : « le premier qui dit la vérité, d'abord on le tue puis on s'habitue » chante Guy Béart. En Belgique, la modification de la loi concernant l'avortement repose, me semble-t-il, sur l'insistance d'un groupe d'hommes et de femmes qui ont osé revendiquer l'acte de l'avortement alors que la loi l'interdisait. Certains se sont retrouvés brièvement en prison. La détermination des parquets à revendiquer l'application ferme de la loi à ce moment-là a peut-être stimulé le courage des politiciens qui ont alors décidé de modifier la loi.
La déontologie Contrairement à ce que pensent encore beaucoup de nos confrères et collègues, la déontologie, d'une manière générale, n'est que l'application de la loi dans sa déclinaison pratique au quotidien. Certaines professions sont régies par les lois. Ainsi en est-il pour la profession médicale. La loi énumère alors des principes généraux, des principes fondamentaux.
Ainsi, pour ne pas être poursuivi pour « coups et blessures volontaires » ayant parfois entraîné la mort (involontairement !), le médecin doit avoir suivi une formation dans une université, avoir un visa ministériel, doit être inscrit et cotiser à l'Ordre des médecins et (principe que l'on oublie parfois !) doit avoir obtenu le consentement du patient aux soins qu'il lui procure. Le consentement aux soins vient d'ailleurs d'être rappelé avec force dans la loi concernant les droits des patients. La loi précise quelques grandes lignes directrices et invite alors les professionnels à établir entre eux les règles de fonctionnement qui permettront de respecter ces principes édictés dans la loi. Je m'abstiendrai ici de polémiquer sur l'absence des arrêtés royaux permettant la création officielle de l'Ordre des médecins. Le code de déontologie existe aussi dans d'autres professions. Il veille donc en premier lieu à appliquer les principes édictés par la loi. Ainsi en est-il, par exemple, du principe majeur du secret professionnel. La déontologie précise aussi l'art pour ses membres de travailler ensemble, dans un respect mutuel. Aussi c'est notre code déontologique qui nous interdit de détourner les patients de confrères que nous remplaçons. C'est lui aussi qui nous enjoint de ne pas dire du mal de la pratique d'un confrère. Cet aspect particulier à notre déontologie est parfois mal perçu par la population qui affirme alors de manière péremptoire que, et cela est bien connu, « les loups ne se mangent pas entre eux ». Les patients prennent alors pour preuve le suivi de leurs plaintes, suivi qu'ils comprennent difficilement. Enfin, la déontologie, comme la loi, comporte aussi en elle un aspect moral – qui fait d'ailleurs toute sa noblesse à mes yeux. Ainsi en est-il concernant les règles limitant le montant des honoraires que l'on peut percevoir : ceux-ci doivent rester décents ! En général, on peut admettre que notre pratique médicale s'insère sans problème dans la loi et la déontologie. Mais il arrive que des situations particulières nous amènent à ne pas trouver dans la loi et donc dans la déontologie une réponse claire et sans équivoque à un problème qui surgit dans notre pratique au quotidien. Car nous sommes peut-être là confrontés à notre morale et il conviendra alors que se tienne un débat éthique.
La morale Je définis la morale comme étant les règles et les valeurs que je m'impose en fonction de la recherche d'un sens à mon existence. Aussi, et d'une manière quelque peu simplifiée, on peut ramener cette quête et ses exigences en deux grandes familles. Soit la personne estime que la vie est donnée à l'homme par un principe supérieur, souvent un ou des dieu(x). Cela inclut toujours une existence après la mort, soit de la personne dans son intégralité corps et « âme », soit dans son « esprit » seulement, soit encore sous une réincarnation dans une autre vie – humaine ou non humaine. On peut alors qualifier de « religieuse » cette reconnaissance d'un principe supérieur et l'existence d'une forme de vie dans l'au-delà. Soit la personne ne reconnaît aucun principe supérieur à l'origine de sa vie et souvent estime qu'il n'y a ni vie ni autre forme d'existence pour elle après la mort. On peut qualifier de « laïque » cette compréhension de la vie.
Le sens que l'on donne à sa vie est un choix qui sera d'autant plus respectable qu'il a été fait en toute liberté de pensée. D'une manière générale, chaque être humain a dû un jour réfléchir au sens qu'il donne à son existence. Il a peut-être fait ce choix avec plus ou moins de conviction, avec des moments de doute aussi. En faisant ce choix, il opte ainsi pour un référent de valeurs. Dans ces valeurs se trouvent entre autres choses la façon dont il va « appréhender l'autre » soit comme lui-même fils ou fille d'un dieu, soit comme lui participant tout simplement à cette curieuse expérience qu'est la vie, par hasard. Ces différents référents de valeurs sont respectables. Cette adhésion à un référent de valeurs peut consister en des certitudes que la personne n'imagine pas remettre en question, ou à l'opposé des valeurs que la personne a identifiées comme lui étant propres, nécessaires à sa vision du monde mais pas du tout universelles ou éternelles. Il faut aussi constater que durant de longues périodes de notre histoire, la culture propre a généré une même morale, de référence religieuse. Puis est apparue une deuxième morale que nous appelons « la pensée laïque » qui s'est développée notamment durant le siècle des « Lumières ». Mais force est de constater qu'actuellement dans notre pays en particulier, nous assistons à une éclosion de morales diverses avec des référents de valeurs que nous connaissons mal. En particulier, la Belgique, de par sa place dans l'Europe, héberge des références morales bien diverses. C'est ce qui était mentionné en guise d'introduction à cette remarquable exposition qui s'est tenue à Bruxelles début de cette année, « Dieu(x), mode d'emploi. »1 En tant que simple citoyen ayant des référents moraux – des convictions plus ou moins fermes – personnels, je pourrais être confronté à d'autres référents moraux qui m'interpellent, me bousculent, me heurtent et me perturbent. Avant d'être soignant, je suis en effet citoyen dans une culture avec des référents moraux personnels. Comme soignant, que vais-je faire de mes principes moraux face à un patient ayant d'autres références de valeurs. Ma morale pourrait-elle être présente dans mes actes de soins ? Bien évidemment ! Pensons simplement à la façon dont un médecin va écouter diverses demandes des patients : la sexualité, les demandes d'euthanasie, les demandes d'avortement, les refus des soins, le syndrome de glissement de la personne âgée, etc. Son positionnement face à ces situations pourrait témoigner de ses références morales. Si la loi n'oblige personne à poser un acte contraire à ses convictions, nous pouvons demander au soignant d'être au clair sur l'origine de son positionnement et qu'il puisse en rendre compte comme positionnement moral personnel et non comme principe général lié à une bonne pratique, telle que mentionnée dans notre déontologie. Il se pourrait même que le soignant accepte consciemment de se faire violence en transgressant un principe moral qui lui est cher au nom d'une valeur qu'il verrait comme supérieure et qu'il a élaborée dans une réflexion qui est alors du niveau de l'éthique.
L'éthique Il convient de préciser que nous parlerons ici de l'éthique clinique, c'est-à-dire de la réflexion qui se passe au chevet du patient et qui intéresse donc les soignants qui s'occupent à ce moment-là de ce patient-là, soignants qui connaissent alors un malaise : que sommes-nous en train de faire avec ce patient, ici et maintenant ? Nous distinguons donc bien l'éthique clinique et de la bioéthique qui concerne plus les débats de société à propos de la vie, de la mort et de la santé en général. Qu'il me soit permis ici de citer ce qui me semble être une excellente définition de la « préoccupation d'éthique clinique » telle qu'elle a été donnée par le Docteur Loreta ROCHETTI, médecin généraliste pratiquant à Trento (Italie) lors d'un SIEC2. « Une préoccupation d'éthique clinique apparaît habituellement dans une situation d'incertitude appelant une décision professionnelle pouvant modifier l'histoire d'un individu sans que l'on puisse prévoir de façon raisonnablement assurée les conséquences positives ou négatives de cette décision ». L'éthique clinique n'est donc pas un « code » mais un « instant » particulier sur le chemin professionnel des soignants. Un comité d'éthique n'est donc pas là pour rédiger un « code éthique », pour élaborer des règles qui seraient imposées à l'ensemble des médecins d'une institution, de même à l'ensemble des autres soignants3. Le comité d'éthique est présent parmi les soignants pour rappeler son exigence de la réflexion face à des situations singulières qui demandent une prise de décision tout aussi singulière. L'éthique est donc bien un « instant » dans la vie des soignants. L'émergence du débat éthique date grosso modo des années 1950. Divers événements participeront à cette émergence. L'instrumentalisation de l'homme par les médecins nazis a amené la rédaction des premières lignes de conduite à tenir dans le cadre des expérimentations cliniques humaines. Le développement fulgurant des techno-sciences a généré le débat sur les possibles traitements sans fin de l'homme, dérive de l'acharnement thérapeutique. Quelques cas de patients vont alimenter un large débat clinique (Karen Ann QUINLAN aux Etats-Unis, par exemple). Mais les principes mêmes de l'éthique clinique s'imposeront dans la mouvance des soins palliatifs. Le concept d'autonomie s'imposera qui consiste à reconnaître que le patient et lui seul sait ce qui est bon et bien pour lui. Les notions de « bienveillance » dans l'acte de soin ou encore de « moindre mal » baliseront rapidement le champ des soins. Ce nouveau paradigme accorde une place prépondérante au patient qui occupe alors la place centrale dans le processus de soins, peut-être au détriment des soignants et plus précisément du médecin qui n'a plus à imposer son savoir mais qui doit maintenant informer, éclairer, conseiller et s'aligner sur la demande du patient. Le médecin n'est plus seul à « gérer » le patient, il est entouré d'une équipe de soignants à domicile comme à l'hôpital. Et les membres de l'équipe participent aussi activement au « prendre soin » du patient. Dans sa requête qu'il adresse au médecin, le patient fait valoir sa propre référence morale qui n'est peut-être pas celle du médecin. Et il est devenu rare de rencontrer une équipe de soignants qui partage une même et unique référence morale. Le débat éthique s'inscrit, doit toujours s'inscrire dans la loi et la déontologie. Ce débat pourrait perturber le soignant dans sa morale. Ainsi, le patient pourrait considérer que dans sa vie comme « simple humain », il lui appartient de respecter des valeurs qui lui sont propres mais que comme soignant, face à ce patient-là et à ce moment-ci, il pourrait accepter de transgresser ses valeurs propres au terme d'une réflexion éthique l'amenant à considérer que l'acte qu'il va poser, bien que contraire à sa morale, constitue le moindre mal pour le patient. L'éthique pourrait amener un soignant à malmener sa morale personnelle mais ce n'est pas une obligation. En quelque sorte, une personne, dans son acte de soignant, accepte de se faire violence dans sa morale parce qu'il estime que sa position de soignant l'y oblige. Dans l'absolu, il n'existe pas de « bonne » ou « mauvaise » décision éthique. Il se présente simplement des décisions qui tendent à opérer « un moindre mal » pour le patient. La décision éthique repose sur une réflexion ayant à intégrer des arguments qui seront en phase ou en opposition avec la morale personnelle du médecin et des autres soignants quand la discussion a lieu en équipe. La décision étant prise, il convient d'en « rendre compte », si nécessaire, à soi-même, à l'équipe, au patient, à sa famille et pourquoi pas aux autres citoyens si telle est l'exigence contenue dans une loi, par exemple (Cf. à la loi dépénalisant l'euthanasie, analysée plus loin). L'acceptation du « rendre compte » à d'autres personnes, soignants ou non soignants, confirme la validité de la décision prise au terme du débat éthique. Ne pas pouvoir, ne pas vouloir « rendre compte » d'une décision éthique est la signature d'un malaise, d'une dissimulation d'un malaise, c'est-à-dire d'une situation non éthique !
Une déclinaison exemplaire : la demande d'euthanasie Jusqu'à l'an 2002, la loi poursuivait le crime d'euthanasie. Notre déontologie interdisait de poser l'acte d'euthanasie. Une partie de la société se sentant mal à l'aise avec cette interdiction, un débat fut proposé à notre société. Ce débat fut, à mes yeux, remarquable dans le sens qu'il permit à toutes les couches de la société de s'exprimer et, dès lors, d'être entendues. La loi fut donc modifiée et promulguée, dépénalisant l'euthanasie. Un groupe de médecins fit savoir rapidement qu'il ne pourrait appliquer cette loi, leur code de déontologie leur interdisant la pratique de l'acte de mort. L'Ordre national des médecins fit savoir tout aussi vite que notre code de déontologie serait modifié pour se mettre en accord avec la loi. Doit-on dire qu'ainsi une modification importante du contexte même du soin fut imposée aux médecins ? Non ! Car des médecins ont aussi participé au débat, non comme simples citoyens mais bien comme médecins qui mettaient en doute un paradigme qui anime la pratique médicale depuis toujours, c'est-à-dire depuis qu'Hippocrate a écrit le serment. Le médecin, depuis toujours, proclame qu'il est fait pour la vie, pour entretenir la vie, pour la vie parfois à tout prix. Et cette certitude, durant longtemps, était soutenue par la morale personnelle qui était alors religieuse, comme nous l'avons vu. Certains médecins, devant les prodigieuses victoires de la science qui pouvait entretenir la vie à n'en plus finir, se posèrent cette simple question : et si le médecin était, comme d'autres soignants d'ailleurs, destiné à calmer la souffrance… à tout prix ? Ce nouveau paradigme modifie le regard du médecin sur sa propre pratique et entre ainsi en résonance avec le concept d'autonomie reconnue au patient. Certains médecins furent vite à l'aise avec cette nouvelle vision du sens de la pratique médicale parce elle était en accord avec leur morale personnelle, souvent laïque. Mais certains médecins de morale religieuse reconnaissaient alors que, dans leur pratique et face à la demande d'un patient, ils accepteraient de transgresser leurs valeurs personnelles, et ce, dans le cadre d'une réflexion éminemment éthique. Mais ils savent qu'ils ne sont pas du tout obligés de se faire cette violence.
La loi précise que le médecin doit informer de suite le patient demandeur d'euthanasie de sa possibilité d'y répondre ou non, même si la demande est formulée correctement dans le cadre strict de la loi. Le médecin peut simplement justifier son refus par sa référence à ses valeurs personnelles – et non à des valeurs liées à la seule bonne pratique médicale. Il s'agit-là d'une nuance importante qui doit être explicitée au patient. En effet, si le médecin belge peut effectivement poser un acte d'euthanasie, l'homme, la femme qu'il/elle est peut se l'interdire en fonction de sa morale personnelle. La loi dépénalisant l'acte d'euthanasie précise son exigence quant au « rendre compte » de l'acte posé. Il convient pour le ou les médecin(s) concerné(s) d'informer la commission ad hoc du respect des conditions légales mais aussi de ce qui fut « autour et alentour » de la décision. Malheureusement, il semble que ce « rendre compte » ne soit pas encore une aisance pour certains confrères, ce que l'on ne peut que regretter dans le cadre d'une position éthique.
Conclusion L'instant éthique est devenu une réalité dans la pratique médicale. Certes, elle est occasionnelle mais elle permet alors de rassembler les soignants de pratiques différentes (médecins, infirmières, kinésithérapeutes, assistants sociaux, etc.) et ouvre un débat dont le cœur même est occupé par le patient. Il me semble qu'à l'avenir, les capacités personnelles du médecin à s'ouvrir au débat éthique seront ses véritables lettres de noblesse.
1 Exposition qui se tint sur le site de Tours et Taxis. Directeur du comité scientifique : Eli BARNAVI. 2 Le Séminaire International d'Ethique Clinique a été fondé en 1994 par le Prof Jean-François MALHERBE et par le Dr Raymond GUEIBE. Durant 8 ans, il a rassemblé annuellement des soignants, philosophes, éthiciens, sociologues, psychologues qui avaient en commun une volonté de partager leur expérience d'éthique clinique. 3 Voir l'article de l'auteur "L'éthique dans l'institution de soins : sois éthique et tais-toi !" In "Ethica Clinica", n° 36, décembre 2004.
Mr P. VERLYNDE
A nouveau, la question du devoir d'information du médecin à l'égard de son patient est abordée par la Cour de cassation, en son arrêt du 16 décembre 2004. Cette question est capitale pour fixer la responsabilité du médecin en cas d'accident postérieur à une intervention chirurgicale. Elle faisait déjà l'objet de deux arrêts de la Cour suprême repris en notre 10ème livraison. La doctrine de la Cour de cassation se précise : en règle, c'est au patient qui allègue que son médecin n'a pas rempli son devoir d'information à son égard d'en rapporter la preuve. Toutefois, comme il est malaisé d'apporter une preuve négative, la Cour admet que cette preuve ne doit pas être rapportée avec la même rigueur que celle d'un fait positif qui peut, lui, se prouver par écrits ou témoignages. Le juge, qui n'a que les présomptions pour faire sa religion, conserve la liberté d'admettre les prétentions du patient en fonction des circonstances de fait. L'arrêt de la Cour de cassation du 12 novembre 2004 confirme la doctrine déjà amorcée, en matière de publicité par les médecins, par l'arrêt du 7 mai 1999 (voir 8ème livraison de Thémis et Asclépios) et confirmée par l'arrêt du 2 mai 2002 (10ème livraison). Le respect de la libre concurrence qui s'impose à l'Ordre des médecins vis-à-vis de ses membres, en tant que prestataires de services, n'enlève pas à cet Ordre le droit de limiter leur liberté d'expression lorsque l'intérêt général de la santé publique et les règles fondamentales de la profession l'exigent. Cette thèse est encore confirmée par l'arrêt du 12 mai 2005 de la Cour de cassation. L'arrêt du 2 février 2006 de la Cour de cassation fait une nouvelle application – à l'Ordre des pharmaciens cette fois – des principes énoncés dans son arrêt du 2 mai 2002. Les Ordres constituent des associations d'entreprises, au sens de l'article 2 § 1er de la loi du 5 août 1991, qui peuvent imposer des mesures qui portent atteinte à la concurrence si elles sont nécessaires au maintien des règles fondamentales de la profession mais seulement dans ce cas. Application de ce principe est faite, en matière disciplinaire, dans deux arrêts du Conseil d'appel (expression néerlandaise) du 19 février 2007. En matière de responsabilité, un arrêt important est celui de la Cour de cassation du 12 mai 2006 : la Cour rejette d'une façon définitive la conception extensive de la perte de chance qui semblait admise par elle jusqu'en 2004. En matière disciplinaire, l'arrêt rendu par la Cour de cassation le 22 décembre 2005 risque d'avoir d'importantes conséquences. Bien que concernant l'Ordre des architectes, le principe qu'il énonce s'appliquera également à l'Ordre des médecins, les textes légaux régissant les deux Ordres étant similaires sur ce point. En énonçant que l'impartialité organique d'une juridiction est inconciliable avec un système dans lequel un des membres a le droit d'interjeter appel d'une décision rendue et ce, sans plus distinguer selon le fait que ce membre y dispose d'une voix consultative ou délibérative, la Cour de cassation met en cause la validité de toutes les juridictions disciplinaires de première instance de l'Ordre des médecins où le magistrat-assesseur fait partie de la juridiction sans voix délibérative mais dispose d'un droit d'appel. Il s'agit d'un retournement fondamental de jurisprudence, la Cour de cassation ayant toujours admis jusqu'ores – comme le relève d'ailleurs le Procureur général en son avis contraire émis à l'occasion de cet arrêt – que, dès lors que le magistrat-assesseur ne dispose que d'une voix consultative, il ne prend pas part à la décision prise par le Conseil et que l'impartialité de cette juridiction ne peut être mise en cause sur base de ce seul élément. Ce revirement de jurisprudence est fondamental car, en décrétant que le Conseil de l'Ordre siégeant en matière disciplinaire est une juridiction qui, de par sa composition légale, ne répond pas aux critères d'impartialité exigés par la Convention européenne des Droits de l'Homme de toutes les juridictions, elle ne met pas seulement en cause le droit d'appel du magistrat-assesseur mais la légalité même de la juridiction, paralysant dès lors tout son fonctionnement. NB. La nouvelle thèse a pourtant été adoptée par le législateur et le droit d'appel a été retiré au magistrat-assesseur par loi du 1er mars 2007 modifiant, notamment, les articles 21 et 25 de l'arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967. Dans le prolongement de l'arrêt de la Cour de cassation du 22 décembre 2005, le Conseil d'appel d'expression néerlandaise a, dans un arrêt du 26 mars 2007, considéré que le magistrat-assesseur ayant participé à une commission d'enquête (où sa présence est légalement obligatoire…) ne pouvait pas non plus et pour les mêmes motifs participer au Conseil de jugement de cette même affaire. Par ailleurs, l'arrêt du 3 décembre 2004 également rapporté confirme que le magistrat-assesseur ne pourrait s'abstenir de siéger sans que puissent être mises en cause l'impartialité et l'objectivité du Conseil.
I. LE SECRET PROFESSIONNEL A. Civ. Bruxelles (74e chambre), 25 mars 2005 RG.01/8992/A Jusqu'à l'entrée en vigueur de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, il n'existait aucune disposition légale autorisant les héritiers d'un défunt à obtenir la levée du secret médical après le décès afin de consulter, même par la voie d'un médecin conseil de leur choix, le dossier médical de la personne décédée. Les héritiers doivent être considérés comme des tiers au sens de l'article 7 de la loi du 8 décembre 1992 de sorte qu'ils ne peuvent se voir communiquer des données à caractère personnel du défunt. La nouvelle loi du 22 août 2002 instaure un droit de consultation par certains proches du dossier médical du patient décédé sous des conditions strictes, privilégiant une analyse au cas par cas de la motivation de chaque demande ; le droit de consultation n'est accordé aux proches que pour autant que leur demande soit suffisamment motivée et spécifiée et que le patient ne s'y soit opposé expressément. Les proches ne peuvent obtenir copie du dossier médical mais le médecin désigné par eux peut le consulter sur place, en ce compris les annotations personnelles du médecin. Toutefois, la communication doit être effectuée dans le respect des conditions suivantes : • les données concernant les tiers ne peuvent être consultées ; • seules les pièces relatives aux faits qui se rapportent à la cause du décès peuvent être consultées. B. Cass. 24 mai 2005, Rev. Dr. Santé 2006-2007, 174 a. Lorsqu'un médecin est suspecté d'avoir commis une infraction dans l'exercice de sa profession et que des poursuites pénales sont intentées à cet égard, les pièces et documents pris en considération comme modes de preuves de cette infraction perdent le caractère confidentiel qu'ils pourraient, le cas échéant, revêtir. b. La présence d'un représentant de l'Ordre des médecins lors d'une perquisition effectuée chez un médecin suspecté d'avoir commis une infraction professionnelle garantit le secret professionnel et a pour but que seuls les documents qui se rapportent à l'infraction fassent l'objet d'une saisie. c. Un expert judiciaire peut parfaitement accomplir sa mission d'expert même s'il était présent antérieurement en tant que représentant de l'Ordre des médecins lors d'une perquisition effectuée chez le prévenu. C. Cass. 1er février 2006, Rev. Dr. Santé 2006-2007, 180 La violation du secret professionnel n'entraîne l'écartement de la dénonciation, voire même l'irrecevabilité de la poursuite, que dans la mesure du lien causal entre l'irrégularité commise et la transmission du renseignement à l'autorité judiciaire ou de police.
II. LE DROIT DISCIPLINAIRE A. Cass. 13 avril 2004, Arrêt n° C.040147F Ni le droit d'interjeter appel des décisions du Conseil provincial de l'Ordre des médecins ni les autres attributions que la loi lui octroie ni son statut spécifique ne permettent d'assimiler l'assesseur de ce conseil au ministère public en vue de lui reconnaître, dans des cas similaires, le droit de former une demande en dessaisissement. B. Cass. 30 octobre 2003, Pas. 2003, I, 1742 La compétence du Conseil provincial de l'Ordre des médecins pour se prononcer sur les actes d'un médecin inscrit au Tableau accomplis en dehors de la province dans laquelle il est inscrit n'est ni menacée ni réduite à néant par le transfert du domicile du médecin en dehors de la province dans laquelle celui-ci est inscrit, effectué sans demande ni obtention de la régularisation d'inscription requise.
C. Cass. (1ère chambre), 12 mai 2005, RG.D.04.005.F/15
Si le seul fait de recourir à de la publicité à caractère commercial n'est pas en soi contraire à la déontologie médicale, il ne peut en être ainsi qu'en l'absence d'agissements concomitants de nature à enfreindre les règles de cette déontologie ou à porter atteinte à l'honneur, à la discrétion, à la probité ou à la dignité des médecins, au respect et au maintien desquels les Conseils provinciaux et le Conseil d'appel de l'Ordre des médecins ont pour attribution de veiller.
D. Conseil d'Etat, 22 janvier 2004, Rev. Dr. Santé 2005-2006, 41 La décision par laquelle un médecin est convoqué pour comparaître devant le Conseil provincial de l'Ordre dans une procédure disciplinaire fait partie de cette procédure. Il s'agit d'une décision individuelle et non pas d'une décision réglementaire. L'arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967 dispose que les décisions prises en dernier recours dans les Conseils provinciaux peuvent être portées devant la Cour de cassation en raison d'une infraction à la loi ou en raison d'une violation des formalités substantielles prescrites sous peine de nullité. Le Conseil d'Etat n'est, par conséquent, pas compétent sur base de cette disposition légale expresse pour intervenir dans ce type de procédure.
E. Cass. 28 janvier 2004, Pas. 2004,132 La méconnaissance du droit à disposer du temps nécessaire pour préparer sa défense, garant par l'article 6 § 3 de la Convention de Sauvegarde des Droits de l'Homme et des Libertés fondamentales, ne constitue pas, en soi, une cause de récusation. Pour affirmer l'existence d'une raison légitime de redouter chez un juge un défaut d'impartialité, il y a lieu de rechercher si les soupçons qu'une partie dit éprouver peuvent passer pour objectivement justifiés.
F. Conseil d'appel (expression néerlandaise), 21 novembre 2005, Periodiek Blad Orde der geneesheren Raad West Vlaanderen, Jaar.37, nr. 1, 22 L'article 6, 2° de l'AR n° 79 du 10 novembre 1967 concernant l'Ordre des médecins donne compétence et implicitement confie mission aux Conseils provinciaux de veiller au respect des règles de la déontologie. Cette large mission n'exclut pas que le Conseil provincial puisse prendre, dans certaines contestations concrètes telles que, comme en l'espèce, à propos des obligations d'un médecin de participer au service de garde, des mesures individuelles destinées à mettre fin ou à prévenir une possible violation de la déontologie. Pareilles mesures sont susceptibles d'appel. G. Cass. 3 décembre 2004, RG.C.040487/N La circonstance que les membres du Conseil provincial (en l'espèce des architectes) font savoir qu'ils refuseront d'instruire la cause au sein d'un conseil légalement composé peut faire naître dans le chef du requérant et des tiers une suspicion légitime quant à l'impartialité stricte et à l'objectivité de ce conseil. H. Cass. 22 décembre 2005, Pas. 2005, 2623 L'impartialité organique n'est pas conciliable avec un système dans lequel un des membres d'un organe juridictionnel a le droit d'interjeter appel d'une décision rendue de cet organe. A cet égard, il est sans intérêt que ce membre ne dispose que d'une voix consultative. I. Cass. 8 septembre 2006, Rev. Dr. Santé 2006-2007, p.182 Le membre de l'Ordre des médecins présent à certains actes de la procédure pénale est là pour garantir les droits et les intérêts des patients du médecin contre qui une enquête pénale est menée. Ce membre ne participe pas, par conséquent, au contraire de ce que prétend le médecin, à l'exercice de l'action pénale. J. Cass. 12 juin 2003, Pas. 2003, 1153 Lorsqu'un officier public a porté atteinte à la dignité de ses fonctions et a ébranlé la confiance de ses concitoyens dans l'institution judiciaire, la circonstance qu'il ait présenté sa démission n'est pas de nature à empêcher l'exercice de l'action judiciaire. K. Cons. d'appel (exp. néerlandaise), 26 mars 2007, inédit En application de l'article 6.2 de la C.E.D.H, il ne peut être admis que le magistrat-assesseur d'un Conseil provincial, après avoir participé comme enquêteur à une commission d'enquête, participe à l'instance de jugement, même s'il y assiste sans participation au délibéré et au vote. La simple possibilité d'une suspicion de partialité est suffisante pour que la décision rendue dans de telles conditions soit annulée. L. Cons. d'appel (exp. néerlandaise), 26 mars 2007, inédit En application de l'article 9, § 2 de l'A.R. n° 78 du 10 novembre 1967 tel que modifié par la loi du 25 janvier 1999, seules les commissions médicales provinciales sont habilitées à trancher les contestations en matière de service de garde. Le Conseil provincial est, dès lors, sans compétence pour trancher tout différend relatif à l'organisation, au mode de participation et au financement des services de garde. En matière de service de garde, seules les attitudes susceptibles d'entraîner un danger pour les patients peuvent, en application de l'article 6, 2° de l'A.R. n° 79 du 10 novembre 1967, être sanctionnées par les instances disciplinaires de l'Ordre des médecins. M. Cass. 19 janvier 2006, Pas. 2006, 191 Le seul fait que le président d'une juridiction disciplinaire, qui n'a pas participé à la décision de poursuivre disciplinairement une personne, signe la lettre subséquente par laquelle cette personne est tout simplement convoquée à une date déterminée afin de comparaître devant la juridiction disciplinaire pour se justifier à propos de certains faits, ne peut constituer dans son chef un motif de récusation pour cause de suspicion légitime (C. jud., art. 828, 1°). N. Cass. 2 février 2006, Pas. 2006, 279 Les autorités ont confié certaines tâches à l'Ordre (des pharmaciens) notamment celle de veiller au respect de la déontologie et au maintien de l'honneur, de la discrétion, de la probité et de la dignité de ses membres ; l'Ordre ne poursuit pas ainsi un but économique mais remplit ses tâches légales pour lesquelles il s'est d'ailleurs vu attribuer une compétence réglementaire par ces autorités ; cela n'empêche toutefois pas qu'il constitue une association d'entreprises au sens de l'article 2 § 1er de la loi du 5 août 1991 dont les décisions, dans la mesure où elles ont pour objet ou pour effet de porter atteinte à la concurrence, doivent être examinées par les organes disciplinaires de l'Ordre, eu égard aux exigences de la présente loi. (A.R. n° 80 du 10 novembre 1967, art .15, § 1er). Une décision de l'Ordre (des pharmaciens) qui impose à un ou à plusieurs de ses membres des limitations de la concurrence qui ne sont pas nécessaires au maintien des règles fondamentales de la profession et qui, en réalité, tend à avantager certains intérêts matériels des pharmaciens ou à instaurer ou à maintenir un régime économique, peut constituer une décision d'une association d'entreprises dont la nullité peut être constatée d'office par le Conseil d'appel. N'est pas légalement justifiée la décision infligeant à un pharmacien une sanction disciplinaire du chef de n'avoir pas respecté le règlement concernant le service de garde, dans la mesure où il impose un jour de fermeture générale, sans indiquer en quoi la continuité du service en ce qui concerne l'octroi des soins de santé est ainsi mise en péril. O. Cass. 22 mars 2007, encore inédit Est manifestement irrecevable la requête en dessaisissement pour suspicion légitime du Conseil de l'Ordre des médecins qui, d'une part, critique l'institution même dudit conseil telle qu'elle est prévue par la loi, mais ne fait valoir aucun fait précis de nature à suspecter l'indépendance et l'impartialité dudit conseil appelé à statuer en la cause et dont, d'autre part, les griefs du requérant déduits de la nature et de la qualification des préventions qui lui sont reprochées concernent sa défense au fond mais sont étrangères à l'aptitude dudit conseil d'examiner ces griefs et les défenses qui leur sont opposées avec indépendance et impartialité. P. Cass. 8 septembre 2006, encore inédit Le membre du Conseil provincial de l'Ordre des médecins qui est présent lors de certains actes de la procédure pénale, comme l'interrogatoire d'un médecin qui fait l'objet d'une instruction en matière répressive par le juge d'instruction, agit ainsi en garantie des droits et des intérêts des patients de ce médecin mais ne participe pas à l'exercice de l'instruction. Le principe général du droit relatif à l'indépendance et à l'impartialité du juge, consacré par l'article 6.1 de la Convention de Sauvegarde des Droits de l'Homme et des Libertés fondamentales, est applicable à toutes les juridictions, notamment aussi au Conseil provincial et au Conseil d'appel de l'Ordre des médecins. Q. Cons. d'appel (exp. néerlandaise), 19 février 2007, n°4/06 et n°6/06 Il n'est pas contesté que la publicité est permise aux médecins pour autant qu'elle ne préjudicie ni la déontologie – plus précisément l'honneur, la probité et la discrétion de la profession - ni la santé publique. Elle doit également être objective et conforme à la vérité. Le recrutement de patientèle est inhérent à la publicité médicale et ne peut être interdit comme tel. Chaque cas doit faire l'objet d'un examen particulier. Les directives de l'Ordre national des médecins en la matière ne sont pas contraignantes dès lors qu'elles n'ont pas été approuvées par arrêté royal.
III. LA RESPONSABILITE MEDICALE A. Cass. 16 décembre 2004, Pas. 2004, 2022 Celui qui prétend quelque chose doit le prouver. Il s'ensuit que le patient qui allègue que son médecin n'a pas rempli son devoir d'information à son égard, doit en apporter la preuve. Le juge peut toujours estimer qu'il ne faut pas rapporter la preuve d'un fait négatif avec la même rigueur que celle d'un fait positif. Le juge conserve la liberté d'admettre les prétentions du patient en fonction des circonstances de fait. B. Bruxelles (2e chambre S), 22 avril 2004, AR.1995/AR/2757, inédit Lorsqu'une ablation d'un polype a été pratiquée au cours d'une colonoscopie, la précaution élémentaire du médecin, même si l'intervention s'est déroulée sans problème particulier, est de donner à son patient la précision minimale qu'il convenait de revenir sans tarder à l'hôpital s'il se sentait mal dans les heures suivantes. En d'autres termes, même s'il estimait ne pas devoir informer son client des complications possibles de l'ablation pratiquée, il appartenait au médecin, compte tenu des risques normalement prévisibles et connus, de complications liées à une polytectomie d'informer à tout le moins son patient de la nécessité de revenir rapidement à l'hôpital en cas de complications ou d'anomalies. En ne prenant pas cette précaution, même si l'intervention lui a semblé se dérouler normalement, le médecin a commis une faute (défaut d'information) à l'égard de son patient et est responsable des dommages subis ultérieurement par celui-ci, du fait des complications résultant de son retard à se représenter à cet hôpital. C. Bruxelles (1ère chambre), 19 avril 2005, AR.2000/AR/1352, inédit La stérilisation pour raisons anticonceptionnelles, autrement dit non thérapeutiques, a d'importantes conséquences définitives et ne doit, par conséquent, être exécutée qu'après complète information des époux tant quant à l'intervention elle-même qu'à ses conséquences. C'est à la patiente de prouver que le chirurgien lui avait promis une réussite à 100 % et qu'elle avait fait dépendre de cet élément son consentement à l'opération. Le chirurgien n'est pas obligé de démontrer que l'information nécessaire a été fournie par écrit à sa patiente. D. Cass. 12 octobre 2005, n° P.05.0262.F, Pas. 2005, 1913 Il incombe au demandeur en réparation d'établir l'existence d'un lien de causalité entre la faute et le dommage tel qu'il s'est réalisé ; ce lien suppose que sans la faute, le dommage n'eut pu se produire tel qu'il s'est réalisé. Le juge ne peut condamner l'auteur de la faute à réparer le dommage réellement subi s'il décide qu'une incertitude subsiste quant au lien causal entre la faute et ce dommage. E. Mons (2e chambre), 27 septembre 2005, RG.2003/111, inédit Le patient doit établir la preuve du lien de causalité entre la déficience d'informations complètes par le médecin et le dommage qu'il a subi, c'est-à-dire qu'il doit démontrer que sans cette faute du médecin, il aurait évité l'aggravation de son état de santé telle qu'elle s'est produite. En ce qui concerne tant le dommage subi par la victime que la relation de causalité qui doit exister entre la faute et le dommage, la référence au concept « vicieux » de la perte d'une chance introduit un élément d'aléa et s'oppose à la notion de certitude. F. Cass. 12 mai 2006, JLMB 2006, p. 1170, J.T. 2006, p. 491 Le patient qui établit qu'un médecin a commis une faute en procédant à une intervention sur sa personne sans avoir obtenu préalablement son consentement libre et éclairé doit, pour obtenir réparation d'un dommage né de cette intervention, établir l'existence d'un lien de causalité entre cette faute et ce dommage. G. Civ. Gand, 14 avril 2006, Rev. Dr. Santé 2006-2007, 281 Le gynécologue est responsable des fautes commises par la sage-femme pendant la surveillance sur le monitoring CTG. Les fautes commises par cette auxiliaire ou par l'agent d'exécution lors de la surveillance précitée font partie de l'exécution du contrat de traitement entre le gynécologue et la mère. L'hôpital est responsable en partie lorsqu'il a mis à la disposition du gynécologue des sages-femmes qui n'ont pas réussi à constater des signes pathologiques pendant l'accompagnement et lorsque les sages-femmes n'avaient pas reçu d'instructions claires à propos de l'exécution du monitoring CTG.
IV. HONORAIRES Néant. V. ART DE GUERIR A. Cass. 23 septembre 2004, RG. D.030023F La réclamation d'un électeur contre les résultats des élections des membres des Conseils provinciaux, des Conseils d'appel et du Conseil national de l'Ordre des médecins est adressée par lettre recommandée à la Poste, au président du Conseil d'appel qui utilise la langue du Conseil provincial dont dépend le réclamant ; pour être valable, la lettre introduisant cette réclamation doit être signée. B. Cass. 12 novembre 2004, RG. DO3OO16N Un ordre professionnel tel que l'Ordre des médecins peut limiter le droit à la liberté d'expression lorsque l'intérêt général, la santé publique et les règles fondamentales de la profession l'exigent ; il appartient au juge d'examiner concrètement si la limitation de la liberté d'expression est nécessaire afin de protéger l'ordre public et la santé et de tenir compte tant de l'intérêt de la liberté d'expression que des intérêts de la société. C. Conseil d'appel (expression française), 22 mars 2005, arrêt n° 7/ La continuité des soins constitue pour un médecin un devoir déontologique essentiel et l'Ordre des médecins doit veiller à ce que cette obligation soit scrupuleusement respectée. Partant, il peut valablement faire obstacle à la règle de la liberté d'établissement pour autant que, dans chaque cas, il précise expressément les raisons pour lesquelles la dispersion d'activité constitue une menace pour la continuité et la qualité des soins et compromet ainsi la santé publique. Pour pouvoir limiter la liberté d'établissement d'un médecin, il ne lui suffit dès lors pas de se borner à invoquer seulement que « la distance et l'importance du déplacement » mettent en danger la continuité et la qualité des soins ; il faut que ce moyen soit explicité en détail et que les motifs du refus soient clairement énoncés. D. Cass. 9 septembre 2004, Pas. 2004, 1295 Il ne ressort pas des dispositions légales que pour donner valablement l'avis prévu à l'article 125 de la loi sur le hôpitaux coordonnée par l'arrêté royal du 7 août 1987, le conseil médical doit entendre le médecin hospitalier ou permettre à celui-ci de demander son audition ; de la circonstance que ce médecin n'a pas été entendu ou n'a pas été averti de la demande d'avis adressée au conseil médical il ne saurait se déduire une violation de ses droits de la défense. E. Cass. 24 janvier 2005, RG.C030360N Le conseil médical ne peut émettre un avis favorable à la révocation d'un médecin qu'à la majorité absolue des membres présents. Le membre qui s'abstient de voter est néanmoins un membre présent qui, en tant que tel, entre en ligne de compte pour le calcul des présences et de la majorité absolue des membres présents. F. Cass. 2 octobre 2006, RG.C040596N Le motif grave justifiant la révocation sans préavis d'un médecin hospitalier doit être énoncé dans la notification de manière à ce que le médecin hospitalier révoqué soit informé des faits mis à sa charge et que le juge puisse apprécier la gravité du motif invoqué et examiner si le motif invoqué devant lui est identique à celui qui a été notifié au médecin révoqué ; la notification peut toutefois être complétée par référence à d'autres éléments, pour autant que l'ensemble de ces éléments permette d'apprécier avec certitude et précision les motifs qui ont donné lieu à la révocation .
VI. LES CONTRATS A. Bruxelles (2e chambre), 28 septembre 2001 Le terme « révocation » employé par le législateur dans l'article 125, 7° de la loi du 7 août 1987 ne doit pas s'entendre dans un sens restrictif mais vise tous les cas où la direction prend l'initiative de mettre un terme à un contrat qu'il fut à durée déterminée (mais renouvelable par tacite reconduction) ou indéterminée. Cette interprétation est confirmée par la circulaire du Bureau permanent de conciliation du 8 novembre 1991 qui, en son point 2.a. énonce : « Fin des rapports entre l'hôpital et un médecin hospitalier suite à une initiative du gestionnaire : a) Dans le cadre d'une initiative non liée à une procédure de révocation pour motif grave : il y a lieu de solliciter, en vertu de l'article 127 § 1 l'avis renforcé du Conseil médical pour l'application de l'article 125,7°». B. Cass. 24 janvier 2005, RG.C030360N En tant qu'elles règlent la compétence d'avis du conseil médical en matière de révocation des médecins hospitaliers, les dispositions de la loi sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987 sont impératives dans l'intérêt des médecins hospitaliers. Si elle ne peut déroger, au préjudice des médecins hospitaliers, aux garanties prévues en matière de révocation aux articles 125 à 128 inclus de la loi sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987, la réglementation générale relative aux rapports juridiques entre l'hôpital et les médecins peut néanmoins prévoir des garanties supplémentaires en cette matière en faveur des médecins hospitaliers. Le conseil médical ne peut émettre un avis favorable qu'à la majorité absolue des membres présents. Le membre qui s'abstient de voter est néanmoins un membre présent qui, en tant que tel, entre en ligne de compte pour le calcul des présents et de la majorité absolue des membres présents. C. Civ. Gand, 20 juin 2005, Rev. Dr. Santé, 2006-2007, 274 Lorsque de sérieuses difficultés se sont produites après la notification au médecin défendeur de la décision de mettre un terme au contrat qui le liait à une institution hospitalière, il est indiqué de lui interdire de venir encore à l'hôpital pour éviter de perturber plus longtemps les soins aux patients et pour garantir le bon fonctionnement de l'hôpital. Le droit du patient de choisir librement son médecin est limité lors de l'admission de ce patient à l'hôpital aux médecins liés à l'hôpital. En cas d'hospitalisation, le choix du médecin se limite aux médecins qui sont liés à cet hôpital et qui pratiquent la spécialité médicale requise par l'état du patient. Le droit au libre choix n'implique pas que le patient puisse exiger d'être traité dans un hôpital par le médecin de son choix.
IN MEMORIAM DOCTEUR LOUIS CORBEEL Dr J. MACHIELS
Le portrait de Louis CORBEEL, certes, ne ressemble à aucun autre, mais toute sa vie, il va garder le visage du médecin reconnaissable à l'apprentissage scientifique, à l'élan de la jeunesse et à l'expérience humaine. Diplômé en 1955, il va élaborer avec ses confrères ce que l'on appellera plus tard la « Nouvelle Médecine ». En effet, dans les années 1950, les médecins diagnostiquaient, pronostiquaient, soignaient même très finement, mais disposaient de peu de moyens pour guérir. Louis CORBEEL fut de ceux qui promurent la science appliquée et les technologies au service de l'art de la guérison. Ainsi jeune médecin interniste, assistant du Professeur LAMBIN, il s'investit dès 1959 dans la création d'un laboratoire de biologie clinique performant. Que de soirées et de nuits passées à déchiffrer, à découvrir, à expérimenter, à mesurer les secrets de ce qu'on appelait alors « le milieu intérieur » des vivants. Il dirigea le laboratoire de la Clinique Saint-Pierre d'Ottignies de 1959 à 1980. S'inspirant des travaux des physiologistes, il développa un laboratoire d'exploration cardio-respiratoire. Il étudia et publia des travaux scientifiques remarqués sur l'état de mal asthmatique, l'insuffisance respiratoire chronique, la cardiopathie ischémique. Il dirigea ce laboratoire d'exploration de 1964 à 1989. Dès 1964, il créa un des premiers services de soins intensifs où toutes les techniques de soutien cardio-pulmonaire sont utilisées et perfectionnées. En 1980, il intégra les connaissances informatiques dans la gestion des informations médicales et dans la gestion administrative. On lui doit d'avoir décrit des procédures claires, détaillées afin d'assurer l'intégrité et la confidentialité des données sensibles. Il est inébranlable quant au respect des secrets confiés le plus souvent dans l'angoisse, la fragilité, le malheur. Louis CORBEEL innove et s'entoure d'assistants à qui il transmet son savoir et son enthousiasme. Toute cette génération de médecins témoigne de l'enseignant dans l'émotion. L'engagement médical de Louis CORBEEL s'attache à tous les aspects pratiques de la médecine. L'événement historique de la guérison des maladies, le choc de la science médicale vont susciter l'émergence du nouveau droit à la santé, faire naître des stratégies de solidarité ; une véritable politique de soins de santé se met en place. Les citoyens et politiques enthousiasmés imaginent, inventent des méthodes, des solutions ; même ils aimeraient quelquefois dicter quand, comment et qui soigne. Louis CORBEEL s'informe, écoute, interroge : il est de tous les défis. Il se rend compte de la faiblesse des médecins face aux puissances administratives organisées. Il stimule ses confrères à prendre une part plus active dans l'organisation et la direction de leurs institutions de soins afin qu'elles deviennent modernes, performantes, plus responsables. Louis CORBEEL fut un des principaux maîtres d'ouvrage de la nouvelle Clinique Saint-Pierre d'Ottignies qu'il inaugura en 1972 comme médecin directeur. Durant 3 ans, il installa son bureau au milieu du chantier de construction. Sans relâche, s'informant des besoins futurs de ses confrères, imaginant sans cesse des solutions, il combinait les impossibles dans les moindres détails. Membre du Conseil de l'Ordre dont il assuma les plus hautes fonctions, membre de la Chambre syndicale des médecins, il ne passe pas inaperçu, et quelquefois même, il dérange ; la justesse de ses analyses, son constant souci d'apprendre et de mieux faire restent dans les mémoires. Il sonde. Il éduque. Il questionne. Il ausculte l'immortelle et humaine médecine. Il est là pour rappeler avec force l'expertise, la conscience, le savoir des médecins. Mais, face aux bonnes raisons de la science, des statistiques, des politiques de santé, face au format de l'administration, des médias, de l'argent et de la publicité…, Louis CORBEEL est surtout le médecin du patient singulier en intimité secrète, l'accompagnateur de la souffrance de chacun. Les malades surtout trouvent en lui un de leurs meilleurs alliés. Cette rencontre avec les hommes et les femmes souffrants fut pour lui des instants privilégiés où le médecin trouve le courage et la joie de poursuivre, d'inventer, chaque matin, une nouvelle et inimaginable médecine. Le mot dit le nom de la maladie, mais la parole du médecin s'attache à dire le prénom de celui ou de celle qui en souffre. Louis CORBEEL est au cœur d'un demi-siècle de médecine. Il la pratique. Il met le médecin, dans l'obligation de tenir un cap difficile, entre les formes canoniques d'une maladie et le corps toujours inattendu du malade. Il se réalise par l'apprentissage abstrait de la jeunesse et l'expérience humaine dont le profil ne cesse de fluctuer. Il fut un passionné de beauté et de vie qu'il partagea dans l'indicible et discret bonheur de sa famille. Le chagrin de l'absence est-il nécessaire à l'épanouissement de ce mouvement de l'âme qui persiste dans les regards des enfants pour l'éternité ? Louis CORBEEL, l'ami, merci !
PUBLICITE : RECOMMANDATIONS GENERALES
Des nouvelles dispositions du Code de déontologie datant de septembre 2002, il ressort que la publicité personnelle est permise au médecin, ce qui signifie que toute communication, quels que soient les moyens utilisés, ayant pour objet de faire connaître son auteur ou de donner une information sur la nature ou la qualité de sa pratique professionnelle, est permise. Contrairement à ce que d'aucuns affirment, il ne se déduit ni des directives européennes, ni des lois belges sur la protection de la concurrence économique que les médecins bénéficieraient, à l'heure actuelle, d'une liberté totale en matière de publicité et qu'aucune restriction ne pourrait encore leur être imposée en cette matière. Au contraire, dans deux arrêts récents (2 mai 2002 et 12 novembre 2004), la Cour de cassation a admis que, si la publicité ne pouvait être prohibée d'une manière générale, il n'était pas irrégulier pour un Ordre professionnel de limiter, dans des cas concrets, la liberté d'expression de ses membres lorsque l'intérêt général, la santé publique et les règles fondamentales de la profession l'exigent. En conformité avec les recommandations émises par le Conseil national, les membres de la commission ont dégagé les règles suivantes, particulièrement en matière de publicité sur Internet, dont l'application devra être vérifiée dans chaque cas concret. Ces recommandations sont aussi d’application pour toute autre forme de publicité.
A. Recommandations du Conseil national Généralités La création d’un site Internet par un médecin, dans le cadre de son activité clinique, ne peut avoir d’autre but que d’informer le public de son activité professionnelle, excluant ainsi toute forme de publicité qui ne respecterait pas les conditions prescrites, qui tendrait à détourner les patients, à limiter leur libre choix, qui atteindrait à l’intérêt de la santé publique ou au secret professionnel. Le site Internet du médecin doit se conformer aux règles générales relatives à la publicité telles que précisées dans le Code de déontologie médicale et les avis du Conseil national. Les liens éventuels vers d’autres sites ne sont envisageables que dans la mesure où ces derniers respectent également les mêmes critères. Les liens vers une association professionnelle ou scientifique sont permis. Dans le domaine médical la publicité se doit d’être conforme à la vérité, objective, pertinente, vérifiable, discrète et claire.
Informations pouvant figurer sur le site du médecin Compte tenu du but d’un site de médecin, l’apport des informations suivantes, destinées au public, se justifie : • nom et prénom ; • titres officiels, légaux ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
